Författare: Karl Ekdahl

Fråga: Vi har en hel del personal som arbetar som svetsare vilka vi erbjuder pneumokockvaccination. En del av dem har fått Prevenar 13 och Pneumovax. Behöver vi tilläggsvaccinera dem med Prevenar 20? Vid vilket intervall isåfall?
De som får Prevenar 20 som första vaccination, skall de fortsatt få Pneumovax?
Om man fått både Prevenar och Pneumovax, skall de vaccineras igen senare och isåfall vid vilket intervall? Det är svårt att få klarhet när man läser på olika ställen om vad som rekommenderas.

Svar: Praxis har ändrats bort från polysackaridvaccin (Pneumovax) som nu enbart är standard för personer utan mjälte eller nedsatt mjältfunktion. I stället rekommenderas nu konjugatvaccin med mycket bättre immunogenicitet som ny standard. Av dessa har PCV20 (Prevenar 20) 20 serotyper med fokus på barnserotyper och PCV21 (Capvaxive) 21 serotyper som är vanligare hos äldre vuxna. I ert fall hade jag helt gått över till Capvaxive och erbjudit detta vaccin som engångsdos till dem som tidigare fått Pneumovax och/eller Prevenar 13 – alltså utan behov av senare boosterdoser. Prevenar 20 blir möjligen ett alternativ för yngre vuxna (särskilt småbarnsföräldrar).

Fråga: En tjej född -97 som fått två tidiga missfall har enligt uppgift haft gränsvärde för immunitet mot rubella. Hon är vaccinerad enligt barnvaccprogrammet. Nu har frågan kommit angående vaccination. Vad anser ni ? Vilket vaccin ger vi om vi vaccinerar?

Svar: Om hon säkert inte är gravid (eller har nedsatt immunförsvar) är det inte fel att ge en boosterdos MPR.

Fråga: När man läser info om Qdenga tolkar jag det som att man säkert kan ge Hepatit A och HPV samtidigt men att man tv helst ska undvika att ge andra vacciner, även avdödade, samtidigt? Ska ge Qdenga men även vaccin mot rabies och meningokocker. Hur tänka?

Svar: Qdenga kan i princip ges samtidigt med alla inaktiverade vacciner, under förutsättning att separata injektionsställen används. Om det ska kombineras med andra levande vacciner tillämpas vanliga principer: antingen samtidig administrering samma dag, eller med ett intervall på minst 4 veckor. 

Vaccinet är dock relativt nytt och därmed risk för nya biverkningar (”läkemedel under bevakning”). Av den anledningen kan det vara bra att inte ge för många andra vacciner samtidigt så att man lättare vet vad som är vad om patienten reagerar.

Fråga: Vill höra vad ni säger om att ge enbart en dos Qdenga inför längre resa. Detta gäller resa till Brasilien med utresa slutet av februari, vistelse mitt i landet främst stad men även landsbygd. Vistelse under sex veckor och kommer sedan att åka upprepade längre resor. Kommer ej säkert hinna bli någon tremånadersperiod mellan resor för att hinna ge två doser så vi har därför tänkt att en dos får ges inför den första resan. Hur tänker ni?

Svar: Du kan ge dos 1 nu för kortvarigt skydd och dos 2 för långvarigt skydd vid ett senare tillfälle när kunden är hemma och det gått tre månader.

Fråga: Med anledning av de nya pneumokockvaccinationsrekommendationerna:
Ni skriver att Capvaxive är lämpligt för äldre. Ska man välja det framför Prevenar 20 från en viss ålder? Ytterligare fråga: patienter som önskar pneumokockvaccin som ej alls tillhör riskgrupp- hur ska man rekommendera avseende vaccin? Pneumovax/Prevenar 20? 

Svar: Prevenar 20 (PCV20) täcker de pneumokockserotyper som dominerar hos barn och yngre vuxna och används därför i barnvaccinationsprogrammet. Det kan även vara ett rimligt alternativ för yngre vuxna, särskilt personer med småbarnskontakt. Capvaxive (PCV21) är utvecklat för vuxna och äldre och omfattar ett bredare serotypspektrum som bättre speglar den invasiva pneumokocksjukdom som ses i högre åldrar. Hos äldre vuxna, exempelvis från cirka 50 års ålder, är därför PCV21 ett mer relevant förstahandsval än PCV20.

För vuxna som inte tillhör någon riskgrupp finns ingen generell medicinsk indikation för pneumokockvaccination. Om vaccination ändå önskas bör ett konjugerat vaccin väljas, och PCV (PCV20 eller PCV21 beroende på ålder) ska alltid föredras framför Pneumovax (PPV23) som ensamt vaccin.

Fråga: Här kommer en fråga gällande Denguefeber. Har en knappt 60-årig kund med en kronisk inflammerad tarmsjukdom, mot vilken han medicinerar med Asacol och Ezomeprazol. Han reser mycket i arbetet över hela världen, men främst Asien och Sydamerika. Enligt egen utsago har han haft denguefeber när han var yngre efter vistelse i Sydamerika. Räknas Asacol som tillräckligt immunsupprimerande för att inte ta Denguefeber? Bör han rekommenderas vaccin eller ska han avvakta pga Asacol?

Svar: Asacol (mesalazin) är ett lokalt antiinflammatoriskt läkemedel som används vid inflammatorisk tarmsjukdom och räknas inte som systemiskt immunsuppressivt. Behandlingen påverkar inte T-cellsfunktion eller antikroppsbildning i kliniskt relevant grad och utgör därför ingen kontraindikation mot vaccination, inklusive levande, försvagade vacciner. Esomeprazol saknar immunmodulerande effekt och har ingen betydelse för vaccinationsbedömningen. Behandling med Asacol och esomeprazol är därför i sig inget skäl att avstå från eller skjuta upp vaccination mot denguefeber. Vaccination kan därför genomföras utifrån vanliga epidemiologiska överväganden, och är rimlig i detta fall.

Fråga: Ung kvinna som står på Asacol 800 mg x4 sedan 2018. Tog 3 st Twinrix 2019-2020 och kollade titrar av någon anledning några år senare. Hon fick då information om att hon inte hade något skydd mot hepatit B. Ska vi ge henne ytterligare en dos Engerix-B alternativt Fendrix, eller ska vi tro att hon ändå har skydd?

Svar: Asacol (mesalazin) är inte immunsuppressivt och förklarar inte uteblivet mätbart antikroppssvar. Efter 3 doser Twinrix har de flesta immunkompetenta ett skydd, men anti-HBs-titrar kan sjunka under detektionsgräns utan att det immunologiska minnet försvinner. En låg eller omätbar titer flera år senare innebär därför inte automatiskt avsaknad av skydd.

Praktiskt och vedertaget handläggningssätt vid osäkerhet är att ge en booster med monovalent hepatit B-vaccin (t.ex. Engerix-B) och vid behov (främst om särskilt riskutsatt) kontrollera anti-HBs 4–8 veckor senare. Ett anamnestiskt svar (snabb antikroppsstegring) talar för intakt immunologiskt minne och inget ytterligare behövs. Fendrix är i första hand avsett för patienter med känd nedsatt immunrespons (t.ex. dialys) och är inte förstahandsval här, men kan möjligen provas om fortsatt låga titrar och samtidigt i riskgrupp.

Fråga: Har fråga gällande Hep A. Den brukar gå bra att ge trots att för lång tid har gått. Har ett friskt barn som tog dos 1, 2014, då var han 1,5 år. Tog en dos till nu i januari. Kan dosen som togs 2014 räknas som 1 eller behöver han börja om? Blir osäker om det gått för lång tid.

Svar: Den dos hepatit A-vaccin som gavs 2014 kan räknas som dos 1, trots att det gått lång tid. För hepatit A finns ingen maximal intervallgräns mellan dos 1 och dos 2; om schemat avbryts eller förlängs ska man inte börja om, utan helt enkelt ge nästa dos när tillfälle ges.

Fråga: Jag hade en drygt 20-årig tjej här som ska vistas i Hong Kong under 4 månader, och därefter resa 1 mån i Thailand, Vietnam och Kambodja. 2023 tog hon en dos TBE vaccin. Dagen efter fick hon feber och huvudvärk. Kort därpå blev hon domnad i halva ansiktet och kroppen. Domningarna höll i sig i ca 3 månader. Hon utreddes på neurologen med LP och blodprover, men man hittade ingen förklaring till symtomen. Hon avråddes från att fortsätta med TBE-vaccin. Nu är hon orolig när hon ska vaccinera sig igen inför Asienresan. Vågar vi ge henne tex Ixiaro (också en encefalit)? Meningokockvaccin?

Svar: Både TBE-vaccin och Ixiaro är avdödade flavivirusvacciner, adjuvanterade med aluminium. Denna likhet innebär dock i sig inte att en allvarlig neurologisk reaktion efter TBE-vaccination automatiskt utgör en kontraindikation mot andra flavivirusvacciner.

Neurologiska biverkningar, såsom parestesier, neurit eller i sällsynta fall Guillain-Barrés syndrom, är ovanliga men kända både efter TBE-vaccin och Ixiaro. TBE-vaccin (FSME-Immun och Encepur) och Ixiaro är framställda med olika metoder, vilket minskar sannolikheten för biverkningsmässig korsreaktion. TBE-vaccin tillverkas med formalininaktiverat helvirus, medan Ixiaro består av ett inaktiverat virus odlat i Vero-celler och aluminiumadjuvans har inte visats vara kopplat till långdragna fokala neurologiska bortfall.

Den beskrivna reaktionen efter TBE – feber och huvudvärk följt av långdragna, halvsidiga domningar utan objektiva fynd vid neurologisk utredning kan motivera att man avstår fortsatt TBE-vaccination, men är inte per automatik en generell kontraindikation mot andra avdödade vacciner. Trots gemensam virusfamilj och aluminiumadjuvans har jag inte hittat stöd i litteraturen för att en sådan reaktion efter TBE-vaccin skulle predicera liknande biverkningar efter Ixiaro. 

Samtidigt är hennes anamnes sådan att vaccination med Ixiaro bör hanteras med större försiktighet än normalt. Mot bakgrund av detta, och eftersom reaktionen var tillräckligt allvarlig för att föranleda neurologisk utredning, är det rimligt att ställningstagande till vaccination med Ixiaro sker i samråd med den neurologmottagning som tidigare utrett henne, för att säkerställa gemensam riskbedömning och dokumenterad samsyn.

Meningokockvaccin är immunologiskt helt annorlunda och saknar koppling till flavivirus eller encefalitproblematik, och bör därför kunna ges som vanligt.

Fråga: Kvinna 40 år som kommer att åka på tjänsteresor till Kina, Peking återkommande under hela året. Är där ca 1 vecka åt gången och kommer mestadels vistas i stadsmiljö men dagsturer utanför staden kommer troligtvis att bli aktuellt. Hur ska vi tänka kring vaccination mot Chikungunya? Behövs det? Risk för utbrott?

Svar: För en 40-årig kvinna som reser återkommande till Peking för kortare tjänsteresor om cirka en vecka, med huvudsaklig vistelse i stadsmiljö och endast dagsturer utanför staden, finns i dagsläget ingen generell indikation för vaccination mot chikungunya. Kina i stort betraktas inte som ett endemiskt område för chikungunyafeber. Sporadiska importerade fall förekommer, och utbrott har under 2025 rapporterats i södra Kina (främst Guangdong och angränsande provinser) där Aedes-myggor finns etablerade. Däremot har inga återkommande eller pågående utbrott rapporterats i norra Kina eller i Pekingregionen, och klimatet där begränsar vektorns överlevnad större delen av året. Risken för chikungunya vid korta vistelser i Peking bedöms därför som mycket låg och vaccination är inte motiverad. Samma gäller för denguefeber.

Fråga: Jag har ett par som fyller 70 år och ska resa till Vietnam i mars, bland annat till Ho Chi Minh. De ska resa runt under ett par veckor. De har fått Twinrix och Ixiaro (de har även resa till Japan inplanerad i september) Hur skulle du göra angående Qdenga med tanke på de ökade fallen där? De hinner bara med en dos.

Svar: Jag skulle normalt inte gett till ett äldre par för en så kort resa, framför allt om de inte har haft sjukdomen tidigare. Om de däremot har haft dengue tidigare och de kommer att åka till endemiska länder fler gånger kan man ge dem en dos nu och den andra efter hemkomsten.

Fråga: En fråga om en frisk man 72 år, tar inga läkemedel, har inga kända allergier. 1986 reagerade han kraftigt på en stelkramps vaccination, armen svullnade upp rejält, blev röd och spänd, feber 39-40 gr. Gick över på något dygn. Vågar vi vaccinera igen? Han arbetar en del med trädgårdsarbeten.

Svar: En tidigare lokal reaktion är inte kontraindikation för förnyad vaccination. Inte alls säkert att han reagerar så kraftigt den här gången och med trädgårdsarbete är det viktigt att han är skyddad mot stelkramp.

Fråga: Mamma ringer då dottern som fick Varivax för en vecka sedan fått utslag.
De har även ett spädbarn på 9 månader. Hur pass orolig för smitta till den lilla ska man vara?

Svar: Blåsutslag kan i princip smitta, främst vid direktkontakt, även om smittsamheten är mycket lägre än vid riktig infektion (särskilt om utslagen är få och barnet i övrigt mår bra). För att vara på den säkra sidan är det givetvis inte fel att hålla dem ifrån direktkontakt med varandra tills ev. blåsutslag torkat in. Om spädbarnet trots detta skulle exponeras och senare utveckla symtom är vaccininducerad sjukdom i regel mild hos immunkompetenta barn.

Fråga: Vi har avtal med Regionen gällande TBE-vaccination till barn/ungdomar. Regionen har nu upphandlat Encepur istället för FSME som vi är vana vid. Vi blir lite förvirrade gällande dosintervallet, regionen har inte uppdaterat sina rekommendationer gällande dosering utan har det schema kvar som användes vid FSME. Vi kommer att ha Encepur till vuxna också för enkelhetens skull och undrar hur vi ska tänka till vuxna med extradoser för de över 50, fjärde dos efter 5 månader. Skiljer vaccinerna sig åt så det är viktigt att följa respektive vaccins dosschema?

Svar: Ni kan följa samma schema för bägge vaccinerna. Infektionsläkarföreningens nya rekommendationer gör ingen skillnad på dem: https://infektion.net/wp-content/uploads/2025/09/tbe-vacc-riktlinjer-slutversion-250920.docx.pdf

Fråga: Vad ska vi säga till kunder som har tagit två doser Havrix år 1994. Vi har sagt att skyddet räcker i 30 år. Har de fortfarande skydd eller behöver de ta en boosterdos? 
Samma fråga ang twinrix. Tre doser finns år 1996. Är det tillräckligt? Har det kommit fler studier om skyddseffekten?

Svar: Hos immunkompetenta personer som har fullföljt grundvaccination mot hepatit A eller hepatit A och B finns i dag inget stöd för att rutinmässigt ge påfyllnadsdoser, även om vaccinationen gavs för 30 år sedan eller mer. Två doser Havrix som gavs 1994 bedöms fortfarande ge ett effektivt skydd. Den tidigare angivelsen om cirka 30 års skydd byggde på extrapolering av antikroppsnivåer, men långtidsuppföljningar har senare visat att skyddande immunitet kvarstår betydligt längre. Även när mätbara anti-HAV-antikroppar sjunker finns ett välfungerande immunologiskt minne med snabb anamnestisk respons vid exponering, vilket innebär att kliniskt skydd kvarstår.

Samma princip gäller för personer som har fått tre doser Twinrix, exempelvis 1996. Hepatit A-komponenten ger ett långvarigt, i praktiken livslångt skydd, och för hepatit B-komponenten visar långtidsstudier upp till 30 år efter vaccination att skydd mot klinisk sjukdom och kronisk infektion kvarstår hos immunkompetenta individer. Även vid låga eller omätbara anti-HBs-nivåer finns immunologiskt minne.

Booster eller serologisk kontroll kan övervägas i särskilda situationer, såsom vid uttalad eller långvarig immunosuppression, hos dialyspatienter eller när specifika medicinska anledningar föreligger. Inte heller fel med en booster inför en högriskresa. För majoriteten av resenärer med fullständigt grundskydd mot hepatit A eller hepatit A och B är dock tidigare given vaccination tillräcklig och behöver inte upprepas.

Fråga: En familj med en flicka som är 7 månader vid aktuell resa avser resa på Karibienkryssning i april. Man kommer att gå i land i Mexico, Bahamas, Jamaica, Seychellerna. Vistas nära hamnarna på turistområde. Mamma undrar över vaccination mot Hepatit A. Tycker ni att denna resa motiverar vaccination före ett års ålder?

Svar: För ett friskt spädbarn som är 7 månader vid resa bedöms den aktuella resan i normalfallet inte motivera vaccination mot hepatit A före 12 månaders ålder. Karibienkryssning med korta landstigningar i huvudsakliga turistområden, nära hamnar och med organiserade utflykter innebär generellt låg exponering för hepatit A, särskilt när vistelsen inte omfattar längre tid i lokala miljöer med bristande sanitet eller nära kontakt med lokalbefolkningens vardagsliv.

Hepatit A-vaccin är inte godkänt före 12 månaders ålder och immunsvaret hos yngre spädbarn är dessutom mindre förutsägbart, bland annat på grund av kvarvarande maternella antikroppar. Vaccination ”off label” före 1 års ålder räknas normalt inte som del av fullgod grundimmunisering och skulle i så fall behöva upprepas senare. 

I detta fall är det mer rimligt att fokusera på basala hygienråd, handhygien vid måltider och blöjbyten samt att undvika mat och dryck av osäker kvalitet i samband med landstigningar.

Fråga: Jag har en fråga ang. postexp. profylax efter hundbett i Thailand. Två personer helt oberoende av varandra har råkat ut för detta. De har påbörjat vaccinering med SPEEDA Rabies vaccin(Vero Cell) o har med sig vaccin schemat (4dos) hem för att avsluta med sista dosen hemma. Vad vi kan se kan man ge Rabipur enl WHO o internationella riktlinjer accepteras interchangeability. Det står också att även att barn får 1 ml. im. Vad säger expertisen?

Svar: Handläggningen är korrekt. Enligt internationell expertis, inklusive WHO:s riktlinjer, är moderna cellodlade rabiesvacciner utbytbara vid postexpositionsprofylax. Det innebär att en vaccinationsserie som påbörjats utomlands med SPEEDA Rabies Vaccine (Vero cell) kan fullföljas i Sverige med Rabipur eller Verorab utan att serien behöver startas om. Detta gäller både vuxna och barn.

Doseringen vid intramuskulär postexpositionsprofylax är 1,0 ml per dos oavsett ålder eller kroppsvikt, med injektion i deltoidmuskeln hos vuxna och större barn, eller anterolateralt lår hos mindre barn. Att barn får samma volym som vuxna är korrekt och i enlighet med internationella rekommendationer.

Fyrdosschema (enligt Zagreb- eller Essenschema) är ett etablerade WHO-accepterade schema, och det är praxis att påbörja behandlingen i exponeringslandet och avsluta den efter hemkomst. Om exponeringen varit av kategori III och rabiesimmunglobulin inte gavs initialt, kan detta ges upp till sju dagar efter första vaccindosen; därefter ska immunglobulin inte ges.

Se: https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/rabies/#pep

Fråga: En pojke på 3 år och 2 månader har befunnits inte ha något skydd mot pertussis trots att han fått barnvaccinationerna. Ska man misstänka att det är normalt m.a.p. den relativt kortvariga skyddande effekten mot pertussis eller bör han få en extra dos? Om ja, vilka vaccin kan man ge när man är under fyra år?

Svar: Detta kan i de flesta fall betraktas som normalt och beror sannolikt på den relativt kortvariga skyddseffekten av acellulära pertussisvacciner, snarare än på en verklig vaccinationssvikt eller immunologiskt fel hos barnet. Antikroppsnivåer mot pertussis sjunker ofta snabbt efter genomförd grundvaccination, och låga eller odetekterbara titrar hos ett 3-årigt barn är därför inte helt oväntat. Serologi är dessutom ett osäkert mått på skydd mot kikhosta, eftersom skyddet i hög grad är beroende av immunologiskt minne och cellulär immunitet utöver cirkulerande antikroppar.

Hos ett friskt barn utan upprepade eller allvarliga infektioner i övrigt finns det därför ingen generell anledning att misstänka immunbrist enbart på denna grund, och i normalfallet rekommenderas inte extra pertussisdos utanför ordinarie barnvaccinationsprogrammet.

Om man trots detta, exempelvis vid pågående lokalt utbrott, nära kontakt med spädbarn eller annan särskild smittskyddsbedömning, skulle överväga en extra dos före 5 års ålder, ska ett kombinationsvaccin avsett för små barn med fulldos pertussisantigen användas (Tetravac) och inte lågdos-boostervaccin.

I praktiken är detta dock ovanligt och kräver en individuell bedömning. För ett i övrigt friskt barn räcker det normalt att följa programmet och ge planerad boosterdos vid 5–6 års ålder.

Fråga: Fått en fråga från två studerande som ska resa till Nairobi och göra sitt X-arbete där under 2 månader, de har läst att att det finns en rekommendation att man ska fylla på polio efter 16 år vid ex studier om man ska vistas där. Killarna är idag 26 år och min tanke var enbart ”vanligt grundskydd” eller ska den utökas?

Svar: Vår rekommendation för Kenya: Då det har rapporterats cirkulerande stammar av vaccinderiverat poliovirus (cVDPV2) i landet bör alla resenärer ha minst 4 doser poliovaccin och en extra 5:e dos om det gått >5-10 år sedan den 4:e dosen.

https://resemedicin.se/reseradet/landsinformation/kenya/#vaccinationer-och-malariaprofylax

I barnvaccinationsprogrammet ges 4 poliodoser varav den sista är vid 5 års ålder. Det är därför motiverat att ge rent poliovaccin (Imovax Polio), då de fortfarande har skydd mot difteri och stelkramp.

Fråga: Undrar om tre levande vaccin att ges vid samma tillfälle. I detta fall rör det sig om MPR, Qdenga och Stamaril. Anledning är att personen reser snart så hinner inte vänta 4v. Några argument för att man inte ska ge alla tre samtidigt?

Svar: Levande vacciner ges antingen vid samma tillfälle eller med minst 4 veckors intervall. De nackdelar jag kan se att ge tre levande samtidigt är att eventuella vaccinbiverkningar adderas och det blir svårt att avgöra från vilket vaccin ev biverkningar härrör. Det finns dessutom indikationer på att Stamaril kan ge upphov till ett något sämre antikroppssvar på Qdenga (dock oklar signifikans). Blir alltså en avvägning mellan behov och ev nackdelar. 

Fråga: En gravid kvinna som är nötallergiker, får irritation i mun och svalg vid exponering. Har reagerat liknande av TBE-vaccinering. Är det okej att ge Triaxis till henne som kikhosteskydd till barnet? Finns någon känd koppling?

Svar: Kort svar: ja, det är okej att ge Triaxis. Tidigare anafylaxi mot samma vaccin eller mot en specifik vaccinkomponent utgör en klar kontraindikation, men irritation i mun och svalg vid nötexponering är att betrakta som ett begränsat, ofta lokalt IgE-medierat reaktionsmönster och motsvarar inte anafylaxi. Det finns ingen känd koppling mellan nötallergi och kikhostevaccin, och Triaxis innehåller inga kända korsreaktiva allergen relaterade till nötprotein. En tidigare reaktion vid TBE-vaccination är inte heller prediktiv för reaktion mot Triaxis, då vaccinerna har helt olika sammansättning.

Praktiskt kan man, givet anamnesen, välja att vaccinera under kontrollerade former med lugn miljö, sedvanlig observationstid efter injektion och beredskap för allergisk reaktion som en rimlig försiktighetsåtgärd.

Fråga: Jag blir inte riktigt klok på vilket intervall som är mest fördelaktigt gällande dos 1 och dos 2 av Varilrix. Läser att det ska gå minst 6 veckor, gärna 2 månader eller tom upp till 1 år mellan doserna???  Läser också att om det nu kommer in i barnvaccinationsprogrammet under nästa år, så ska intervallet mellan dos 1 och dos 2 vara flera år? Hur ska man tänka här och nu? I detta fall gäller det en treåring!!!

Svar: Det som skapar förvirring är att samma vacciner används i olika sammanhang men med olika mål. För vattkoppsvaccination i Sverige, oavsett om man använder Varilrix eller Varivax, finns det ett medicinskt motiverat minimiintervall mellan dos 1 och dos 2. Detta minimiintervall är satt för att säkerställa att dos 2 verkligen fungerar som en booster och inte ges så tidigt att immunsystemet fortfarande befinner sig i primärresponsfasen. Det handlar alltså inte om logistik eller programtänk, utan om grundläggande immunologi.

I praktiken innebär detta att dos 2 tidigast kan ges efter det fastställda minimiintervallet enligt produktinformationen. Detta är den absoluta nedre gräns under vilken man riskerar sämre boostereffekt och där dosen i vissa fall inte räknas som giltig. När detta intervall har passerats finns däremot ett brett spann där dos 2 kan ges med fullgod effekt. Ett något längre intervall, till exempel 2–3 månader, är ofta immunologiskt gynnsamt eftersom det ger tid för mognad av immunminnet, men det är inget krav.

De mycket långa intervall som diskuteras i samband med ett framtida barnvaccinationsprogram har en helt annan utgångspunkt. Där optimerar man inte för snabb individuell immunitet utan för långsiktig befolkningsnytta. Förslaget inför 2027 är därför att ge vattkoppsvaccin tillsammans med MPR vid 18 månaders ålder och därefter en andra dos i årskurs 1–2. Detta innebär inte att kortare intervall skulle vara medicinskt sämre, utan att man utnyttjar det faktum att vaccinet ger ett stabilt primärskydd även efter en dos och att en senare booster effektivt minskar genombrottsfall i skolåldern.

För ett enskilt barn, till exempel en treåring som vaccineras utanför barnvaccinationsprogrammet, är det därför korrekt att utgå från det medicinskt motiverade minimiintervallet och därefter välja ett praktiskt intervall som ger gott skydd utan onödig väntan. Om dos 2 ges senare än planerat påverkar det inte skyddets giltighet, och man behöver aldrig börja om serien.

Fråga: 72-årig kvinna ska åka till Peru, och besöka Machu Picchu, Cusco och Titicacasjön. Enligt reserådet rekommenderas vaccin mot gula febern även till dessa områden sedan sommaren 2025. Bör hon trots sin ålder (över 60 år) vaccineras?

Svar: Två frågor i ett:

1) Kan man vaccinera personer över 60 år mot gula febern? Svar ja, men då risken för svåra biverkningar ökar med åldern behöver man göra en avvägning mellan risk för gula febern och risk för biverkningar. Där det finns reell risk bör man alltid vaccinera..

2) Finns det risk för gula febern i Machu Picchu, Cuzco och Titicacasjön? Det finns inte gula febern kring Titicacasjön eller i staden Cuzco. Själva ruinstaden Machu Picchu ligger också på så hög höjd att det där inte finns någon gula febern. Däremot finns det risk i de lägre områden som leder upp till Machu Picchu. Dessutom noterades det allmänt under 2025 fler fall av gula febern kring Anderna och att riskgränsen för gula febern krupit uppåt (från 2300 till 2500 m.ö.h.). Detta föranledde CDC att utöka sina rekommendationer att inkludera även Machu Picchu. Jag noterar dock att man i sina allra senaste uppdatering nu lindrat dessa rekommendationerna till att inte gälla enbart dagsturer dit. 

I det nu aktuella fallet skulle jag säga att om hon kommer att vistas i lägre områden som leder upp till Machu Picchu mer än mycket tillfälligt finns det anledning att vaccinera oavsett ålder. Om det däremot endast rör sig om en dagstur och i övrigt utanför GF-områden är det rimligt att avstå. Jag kommer att uppdatera Peru-sidan i Reserådet för att reflektera detta.

Fråga: Det gäller en 25-årig man. När han var 2,5 år fick han purpura fulminans efter vattkoppor. Han hade även svår bältros som 15 åring. Frågan är om han skulle gynnas av Shingrix redan nu?

Svar: Ovanligt och intressant fall. Kombinationen av purpura fulminans i samband med vattkoppor i tidig barndom och upprepade episoder av bältros i ung ålder talar starkt för att detta inte rör sig om ett normalt VZV-förlopp. Även om purpura fulminans i första hand är kopplat till koagulationsrubbningar (t.ex. protein C-brist) är det väl känt att allvarliga VZV-infektioner kan fungera som utlösande faktor hos individer med underliggande immunologisk eller hematologisk sårbarhet.

Att han redan haft bältros i tonåren och nu återigen vid 25 års ålder är i sig mycket ovanligt hos en i övrigt ung person, och talar för bristande immunologisk kontroll av latent VZV, snarare än en ”tillfällig” reaktivering. I ett sådant sammanhang är det rimligt att betrakta honom som funktionellt högriskindivid, oavsett kronologisk ålder, och det finns inga principiella hinder mot att ge Shingrix i ett sådant fall. En av de godkända indikationerna är ju ”vuxna 18 år och äldre med ökad risk för bältros”.

Vaccinet är icke-levande, har god säkerhetsprofil och ger ett starkt T-cellsmedierat immunsvar, vilket är särskilt relevant just vid upprepade reaktiveringar. I en individ med dokumenterad tidig och recidiverande bältrossjukdom framstår vaccination som både medicinskt rimlig och immunologiskt välmotiverad.

Min bedömning är därför att han sannolikt skulle ha nytta av Shingrix, förutsatt att han inte har pågående akut bältros (vaccination bör då skjutas upp tills det akuta skovet klingat av). Det kan också vara klokt att parallellt överväga om han någon gång utretts för bakomliggande immunologisk eller koagulationsrelaterad predisposition, men detta förändrar inte vaccinationsbedömningen i sig.

Fråga: Jag har en patient som har mätt antikroppar mot vattkoppor, Det visade sig att hon inte hade några. Dock påstår kvinnan att hennes barn har haft vattkoppor men att hon då förmodligen inte fått detta ändå. Verka ovanligt men det kan det vara så ? Kan hon ha haft sjukdommen utan att bilda antikroppar ?

Hon går nu och vaccinerar sig mot vattkoppor hos mig med Varilrix®. Nu har hon en fundering kring Bältrosvaccin. Jag har hört att man sannolikt har något mindre risk för att få bältros när man är vattkoppsvaccinerad men så klart inte helt skyddad. Enligt information som patienten fått så blir inte viruset lagrade i nervtrådarna ”lika djupt” vid vaccination som vid genomgången sjukdom. Stämmer det ? och vad betyder då det inför risken att få Bältros?

Svar: Att en vuxen person saknar mätbara antikroppar mot varicella-zostervirus trots att barn i hushållet haft vattkoppor är ovanligt men fullt möjligt. Alla individer smittas inte trots nära exponering, och vissa infektioner kan vara mycket milda eller subkliniska. I sådana fall kan det humorala immunsvaret bli svagt eller med tiden sjunka under detektionsgränsen för serologiska tester, även om viss cellulär immunitet kan finnas kvar. Seronegativitet ska i klinisk praxis dock tolkas som mottaglighet, och vaccination är korrekt handläggning. Vaccination med vattkoppsvaccin hos en seronegativ vuxen ger ett gott skydd mot vattkoppor. Efter vaccination etableras, liksom efter naturlig infektion, en latent varicella-zostervirusinfektion i sensoriska ganglier, men det rör sig då om ett levande försvagat vaccinvirus.

Det är väl belagt att risken för bältros är lägre efter vattkoppsvaccination än efter genomgången naturlig vattkoppssjukdom, även om den inte är helt eliminerad. Förklaringen är att vaccinviruset replikerar betydligt mindre än vildtypvirus, vilket leder till färre latenta reservoarer och sannolikt en lägre virusbörda i nervganglierna. Formuleringen att viruset ”lagras mindre djupt i nervtrådarna” är inte strikt vetenskaplig, men den speglar ett korrekt grundresonemang: den latenta infektionen efter vaccination är mer begränsad och hålls bättre under immunologisk kontroll, framför allt genom T-cellsmedierad immunitet. Detta medför en lägre livstidsrisk för reaktivering i form av bältros.

Trots detta kan även vattkoppsvaccinerade personer senare i livet utveckla bältros. Därför kan bältrosvaccination bli aktuell enligt ålders- och riskgruppsrekommendationer. Vaccination med Shingrix är säker och effektiv även hos personer som tidigare vaccinerats mot vattkoppor, oavsett om den latenta infektionen härrör från vildtypvirus eller vaccinvirus.

Fråga: Person som fått Qdenga dos I oktober 2024 . Gäller ” given dos är given dos” även för detta vaccin oavsett tidsintervallet mellan doserna, dvs att det gått mer än ett år sedan dos I?

Svar: Ja det gör det.

Fråga: Under många länder på Reserådet står det att det cirkulerar polio nu, tex Afrika, delar av Asien osv. Det står då att man rekommenderar en extra dos mot polio om det gått mer än 5-10 år sedan grundvaccinationen (med 4 doser). 

Gäller detta BARA en 5:e dos och sedan ingen mer trots ny resa efter 5-10 år?  Gäller det ALLA resande till de länderna eller främst sådana som ska vistas nära lokalbefolkning eller vara där under lång tid? Jag pratade med en patient idag som jag rekommenderade en extra dos mot polio (pga råden som står). Men när han var på en privat vaccinationsmottagning så hade de inte alls tyckt att han behövde det. De sa något i stil med att man inte kan få polio om man fått 4 doser redan, men att man kanske skulle kunna vara bärare…? 

Svar: Fyra doser ger livslångt skydd för de allra flesta. En femte dos är för säkerhets skull i länder där man faktiskt kan bli exponerad. I vissa länder kan en nylig dos dessutom vara ett legalt krav. Så vår rekommendation står fast – särskilt som det är ett billigt och ”snällt” vaccin. Gäller alla resenärer, men givetvis extra viktigt om man kommer att exponeras för osanitära förhållanden. Med 5 doser i bagaget behövs sedan inga fler doser av medicinska skäl.

Fråga: Jag har en fråga gällande Gardasil 9.  Alla t om 26 års ålder skall ju erbjudas kostnadsfritt vaccin men i vårt dokument från Region Halland framkommer det inte vilket intervall och hur många doser som skall ges. Är det 3 doser, 0.2 och 6 månader eller är det endast 2 doser ? Det är väl bara skolbarnen som får 2 doser gissar jag? 

Svar: Vaccinationsschemat för Gardasil beror på ålder vid första dos. Barn erbjuds två doser HPV-vaccin med minst sex månaders intervall genom barnvaccinationsprogrammet (från årskurs 5 till och med 17 års ålder). Vuxna till och med 26 år vaccineras med två doser, med minst 6 månaders intervall, men intervallet kan med fördel vara längre. Personer som är 27 år och äldre, barn och vuxna med nedsatt immunförsvar, samt personer som lever med hiv, vaccineras med tre doser.

Fråga: Jag tycker att det är många som ska ut och resa nu som tagit Hepatit A, B eller A+B för ca 25-30 år sedan. Hur ska man egentligen tänka? Kan man säga att skyddet varar hela livet eller ska man rekommendera en påfyllningsdos efter 30 år? Överallt står det ju minst 30 år, men det är ju lite diffust… Hur ska vi göra tycker du?

Svar: Detta är en högaktuell och i praktiken allt vanligare frågeställning nu när många som vaccinerades mot hepatit A och B på 1990-talet har passerat 25–30 år sedan grundimmunisering. För både hepatit A- och hepatit B-vaccin finns gedigna långtidsdata som visar att skyddet hos immunkompetenta personer är mycket långvarigt. För hepatit A sträcker sig uppföljningarna över 30–40 år och immunologiska modeller talar för livslångt skydd hos majoriteten. För hepatit B finns studier med ännu längre uppföljning som visar att skyddet mot klinisk sjukdom kvarstår även när mätbara antikroppsnivåer sjunker, tack vare ett bevarat immunologiskt minne.

Formuleringen ”minst 30 år kanske livslångt” kan upplevas som diffus, men speglar att man i klinisk praxis sällan ser genombrottsinfektioner hos korrekt vaccinerade friska individer, även långt efter grundschemat. Hos en frisk person som med säkerhet fått fullständig grundvaccination finns därför inget medicinskt krav på rutinmässig påfyllnadsdos, även efter tre decennier, och det är rimligt att betrakta skyddet som i praktiken livslångt.

Samtidigt är detta inte ett absolut ställningstagande i alla situationer. Vid osäker dokumentation, tveksamhet kring om schemat verkligen fullföljts, hög och långvarig exponering under resan eller hos personer med potentiellt sämre immunsvar, exempelvis vid stigande ålder eller tidigare immunsuppression, är det fullt rimligt att erbjuda en enstaka påfyllnadsdos. Detta gäller särskilt resandegruppen där en boosterdos ofta är enklare än serologisk uppföljning och samtidigt helt ofarlig.

Fråga: 54 år frisk kvinna som tog första dosen dosen Qdenga den 9/12. 9-10 dagar efter det hög feber över 39 grader en natt och lite lägre ytterligare någon/några dagar. Jätteont i ryggen framför allt men även alla andra muskler. Efter det kom huvudvärk och ont i ögonen som vid hög feber. 2 veckor efter första dosen ont i knän och dagen därpå svullnade fotleder upp och riktigt ont, haltade fram, även svullna och onda fingrar. Detta gav sig nästa lika fort som det kom efter 3 dagar. Nu sedan 4-5 dagar riktig ont i armen med centrum på platsen för sprutan och svårt att lyfta upp den mer är 45 grader..värk på natten som hindrar sömnen

Svar: De symtom du beskriver är mer uttalade och långdragna än vad som är vanligt efter Qdenga, men de ligger fortfarande inom ramen för kända reaktioner på ett levande försvagat denguevaccin. Tidsförloppet med hög feber, uttalad muskel- och ryggvärk samt huvudvärk och smärta bakom ögonen cirka 9–10 dagar efter första dosen är typiskt för den period då vaccinstammen replikerar och immunsvaret aktiveras. Det är välkänt att Qdenga kan ge dengue-liknande symtom under denna fas, även om hög feber och kraftig värk är relativt ovanligt.

De övergående led- och mjukdelsbesvären med svullna fotleder och smärta i fingrar och knän som uppträdde omkring två veckor efter vaccinationen talar för en immunmedierad reaktion, liknande den som kan ses efter både dengueinfektion och vissa levande virusvacciner. Att symtomen kom snabbt, var tydligt inflammatoriska och gick över inom några dagar är i sig ett lugnande tecken och talar inte för någon bestående ledsjukdom eller infektiös komplikation.

Den senare tillkomna uttalade axelsmärtan med kraftigt inskränkt rörlighet och nattlig värk, med centrum kring injektionsstället, passar däremot sämre med en systemisk vaccinreaktion och är mer förenlig med en lokal injektionsrelaterad skada, så kallad SIRVA. Detta är en mekanisk komplikation kopplad till injektionstekniken snarare än till vaccininnehållet och utgör i sig ingen kontraindikation mot fortsatt vaccination, men kan behöva bedömas kliniskt om besvären kvarstår.

Sammantaget är detta alltså inte en “normal” eller vanlig reaktion, men heller inte något som i sig talar för farlig komplikation. Reaktionerna är biologiskt rimliga och kända, om än ovanliga. I vilket fall som helst bör de anmälas som möjlig biverkan.

Andra dosen Qdenga är inte formellt kontraindicerad, men bör övervägas med försiktighet. Det är rimligt att avvakta tills samtliga symtom har klingat av och att väga nyttan av fullgott skydd mot risken för en liknande reaktion igen. Vid beslut om dos 2 bör man säkerställa korrekt injektionsteknik, gärna i andra armen, och vara medveten om att systemiska symtom åter kan uppträda cirka 1–2 veckor efter vaccinationen.

Fråga: 56-årig man som reser mycket i jobbet. Kommer att vistas i Asien, Afrika och Sydamerika i områden med dengue. I botten RA som behandlas med JAK-hämmare och 10 mg prednisolon dagligen. Tidigare haft metotrexat som är avslutat för 1 år sedan. Hur ska man tänka med Qdenga till denna patient med tanke på immunsuppressionen?

Svar: Prednisolondosen är så låg att den ite är avgörande för ställningstagandet, men vaccination med levande försvagat vaccin är i princip kontraindicerat under pågående användning av JAK-hämmare. Vid ev vaccination ska JAK-hämmaren vara utsatt minst 1 vecka före och 4 veckor efter vaccination:

 https://riktlinjer.svenskreumatologi.se/riktlinjer-och-rekommendationer/vaccination-av-patienter-med-inflammatoriska-reumatiska-sjukdomar/

I detta fall får man väga risken för dengue (främst hur ofta han åker och till vilka länder) mot ev försämring av hans grundsjukdom vid tillfällig utsättning.

Fråga: Du skriver att kortison i höga doser är kontraindicerat för Qdenga. Min fråga är – var går gränsen för höga doser?

Svar: Med högdos kortison avses vanligen behandling motsvarande minst 20 mg prednisolon dagligen (eller ekvivalent dos) under två veckor eller längre. Risken för infektion ökar med dos, behandlingstid och samtidig användning av andra immunsuppressiva läkemedel, men även kortikosteroidbehandling som monoterapi kan ge ett påtagligt nedsatt immunförsvar. Motsvarande ekvivalent dos för andra kortisonpreparat är 100 mg hydrokortison, 20 mg prednison, 16 mg metylprednisolon eller 2 mg dexametason.

Fråga: Familj som ska resa till Thailand i februari. Fått rekommendation på Havrix för deras barn, föräldrarna är vaccinerade, dock är minsta barnet inte fyllda 1 år när de planerar att resa utan fyller i slutet av februari. Är det ok att ge runt 11 månaders ålder?De ska även på min inrådan se till att få MPR tidigarelagd.

Svar: Ja, vid resa till Thailand är det acceptabelt att ge hepatit A-vaccin (Havrix) till barn från cirka 11 månaders ålder som ett reseindicerat skydd, även om detta är utanför ordinarie åldersrekommendation. Vaccinationen kan ge ett kortvarigt skydd inför resan, men dosen räknas inte som en del av det ordinarie 2-dosschemat. Barnet behöver därför vaccineras på nytt med två doser från 12 månaders ålder, enligt ordinarie schema, för att få ett fullgott långsiktigt skydd. Att samtidigt tidigarelägga MPR är helt OK; MPR kan ges från 9–11 månaders ålder inför resa till områden med mässlingsrisk, men denna tidiga dos räknas inte heller in i barnvaccinationsprogrammet utan ska följas av två ordinarie doser senare. 

Sedan är det en annan fråga om det verkligen behövs sådana här extradoser inför en semesterresa till Thailand – om det inte är en längre vistelse med boende hos vänner och släktingar. Där är jag betydligt mer tveksam, då den individuella risken att sjukna är mycket låg.

Svar igår-utskicket 18 december är det sista för året, men vi kommer att svara på frågor från Svar igår-prenumeranter t.o.m. 22/12. Därefter tar vi ledigt över jul- och nyårshelgerna och återkommer i början av 2026. Vi vill passa på att önska våra läsare en skön avslutning på året och ett gott nytt år.

Fråga: En 65-årig man fick 2023 ett dygn efter givet Vaxigrip och Comirnaty influensaliknande symptom och hörselförlust på ena örat. Han har fortfarande inte helt normaliserad hörsel på det örat. Pga en malignitet ska han få strålning och ev. cytostatika, varför önskemål om vaccination mot Covid-19, influensa och pneumokocker. Jag har inte hört den biverkan av vaccin mot influensa eller Covid-19. Finns det rapporter om det och i så fall vilket vaccin?

Svar: Det finns rapporter om plötslig sensorineural hörselnedsättning (sudden sensorineural hearing loss, SSNHL) i nära tidsmässigt samband med både influensa- och covid-19-vaccination, men tillståndet är mycket sällsynt och något säkert orsakssamband har inte kunnat fastställas. Större register- och populationsstudier visar ingen tydlig ökning av risken jämfört med bakgrundsincidensen av SSNHL i befolkningen. Mekanistiska förklaringar har diskuterats, såsom immunmedierad inflammation eller mikrovaskulär påverkan i innerörat, men dessa är inte belagda.

Det finns alltså inga formella kontraindikationer mot fortsatt vaccination på grund av den tidigare händelsen, och det går inte att identifiera något vaccin med dokumenterad risk för hörselpåverkan. En rimlig försiktighetsåtgärd är att ge vaccinerna vid separata tillfällen och att informera patienten om att omedelbart söka vård vid ny hörselpåverkan, eftersom tidig behandling kan förbättra prognosen. Pneumokockvacciner har inte associerats med hörselnedsättning.

Några referenser:

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6708600/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35201274/
• https://www.elsevier.es/en-revista-vacunas-english-edition–259-articulo-incidence-sudden-sensorineural-hearing-loss-S2445146023000444?covid=Dr56DrLjUdaMjzAgze452SzSInMN&rfr=truhgiz&y=kEzTXsahn8atJufRpNPuIGh67s1
• https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/2799360

Fråga: Har en snart 50-årig kund kund som ska åka till Australien. De kräver intyg på polio vid inresa enl kund. Han är född i Afghanistan och hittar ej någon information gällande vaccinationer. Han kom till Sverige när han var drygt 20 år gammal. Behöver han börja om med vaccinationen eller kan vi räkna med att han antagligen är vaccinerad? Vi har svårt att skriva intyg om vaccination om vi ej har uppgifter om tidigare vaccin.

Svar: Vid okänt eller odokumenterat vaccinationsstatus kan man inte utgå från att personen är vaccinerad, även om han är uppvuxen i ett land där polio ingått i barnvaccinationsprogrammet. Afghanistan har dessutom haft varierande vaccinationstäckning och långvarig poliocirkulation, vilket gör antaganden osäkra. Utan verifierbara uppgifter kan man därför inte skriva intyg om tidigare poliovaccination.

Om kunden behöver poliointyg inför resa till Australien är den rimliga lösningen att vaccinera i Sverige. En dos IPV kan ges nu; den är säker även vid eventuell tidigare vaccination och ger ett gott immunologiskt svar. Därefter kan ni utfärda ett intyg som enbart avser den givna dosen, utan att ange eller antyda tidigare vaccinationer. Vid behov kan grundvaccinationen sedan kompletteras enligt gällande schema.

Fråga: Vad anser du om vaccination mot gula febern när man ska åka på kryssning i Karibien. Länder att besöka för endast dagsutflykt i denna ordning är: reser ut från Miami, sedan Cayman islands, Colombia, Panama, Costa rica, Belize och Mexico. Kan det bli problem mellan ffa Colombia och Panama om man inget intyg har.

Svar: Gula febern förekommer både i Colombia och Panama öster om kanalzonen. Risken är tämligen låg enbart vid dagsturer men inte obefintlig. Kan även bli problem vid inresa till nästa land. Föreslår vaccination.

Fråga: En 68-årig man med grav njursvikt, uteds avseende njurtransplantation. Fick dos ett av Shingrix i januari, har sedan fallit ur systemet och inte fått dos två. Måste vi börja från början igen eller räknas dos om vi ger den nu?

Svar: För Shingrix finns ingen övre gräns för intervall mellan dos 1 och dos 2 – ”En dos är alltid en dos”. Om man faller ur schemat ska man inte börja om, utan helt enkelt ge dos 2 nu. Bra med vaccination nu innan immunsuppression efter njurtransplantation.

Fråga: En 25-årig man som ska bege sig till Thailand i ca 3v. Han var lovad snabbschema av Twinrix pga kort avresa (dag 1,7,21) Nu har han bokat om så att han reser redan efter 2 veckor. Han har tagit första dosen av Twinrix o bokat sin nästa dos efter 7 dagar. Hur gör vi med dos 3?? Är det aktuellt att ge dos 3 efter 2veckor? eller vänta..Han pratar om att han absolut vill ha skydd mot Hepatit B då han ska gå till barberare.

Svar: Vid snabbschema ska inte dos 3 ges <21 dagar. Han har alltså inte ett fullgott skydd när han reser. Föreslår att han går till barberare här i Sverige innan eller efter avresan – och han ska absolut inte tatuera sig där utan fullgott skydd (även risk för hiv om han hamnar fel).

Fråga: En fråga, kontaktas av en mamma till en nu 11-årig flicka. Dottern fick 2017 en dos Ambirix, 2018 fick hon en dos Twinrix. Är inte van vid denna kombination, motsvarar detta fullgott skydd Hep A och B? Är van att man inte ger Ambirix som endos utan den ska ges som två doser.

Svar: Ambirix är exakt samma vaccin som Twinrix vuxen (20 mikrogram HBsAg och 720 ELISA enheter hepatit A-antigen). Med detta vaccin räcker 2 doser till barn – och denna kombination gör henne fullvaccinerad mot både A och B.

Om hon däremot fått en dos Ambirix och en dos Twinrix paediatric (halva antigendosen) så har hon skydd mot hepatit A men behöver en ytterligare dos hepB-vaccin (Engerix-B 0,5 ml).

Fråga: Har vaccinerat många med Shingrix både de som inte haft bältros och de som haft bältros. Idag kom en kvinna hit vars läkare sagt att vaccinet har sämre effekt för de som haft bältros, därför avstod hon från vaccinet.(hade bältros)

Svar: Personer som haft bältros har i regel lika bra eller ibland starkare immunologiskt boost-effekt jämfört med dem som inte haft sjukdomen. Vaccinet är särskilt lämpligt för att förhindra återfall, som annars är vanligare än man ofta tror (särskilt hos äldre och immunsupprimerade). Synd med sådan felinformation!

Fråga: Kvinna erhöll Verorab i januari/feburari post expositions vaccination efter ett bett. Nu ev fått ett bett från fladdermus i Thailand, under helgen. Hörde av sig idag och undrar om hon fortfarande är skyddad eller om hon kan komma och ta vaccin. 
Vi har Rabipur, hur ska doserna tas om så? Alltså post ex…. igen.

Svar: Ja, ny förkortad post-expositionsprofylax med 2 doser dag 0 och 3.

Fråga: Jag har en drygt 70-årig man som ska åka till Bolivia, Peru, Argentina i 1,5 månad. Han har varit i Afrika länder många ggr under sitt liv och fått Gula feber vaccin men han har inte kvar intyget. Idag gav jag honom Vimkunya vaccin mot Chikungunya. Jag har 3 frågor:

Tycker du att jag ska ge honom Gula feber vaccin eller ska ja skriva ”Medical certificate of exemption from vaccination”? 

Hur långt kan det då mellan Vimkunya och Stamaril ? Vimkunya är inte studerat med andra vacciner. 

Om jag behöver kort för ”Medical certificate of exemption from vaccination”, kan jag beställa dem från er?

Svar: Om det inte finns något vaccinationsintyg kan du inte vara säker på att han verkligen är vaccinerad mot GF och det är då en risk med ansvar som faller på dig att skriva intyg i stället för att vaccinera.

Vimkunya är ett icke-levande vaccin som i princip kan ges tidsoberoende av Stamaril.

Intyg kan laddas ner från Reserådets hemsida:  https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/gula-febern/#vaccinationsbevis

Fråga: Jag har blivit kontaktad av en äldre kvinna som fått rådet att vaccinera sig mot bältros. Kvinnan diagnostiserades med genital herpes simplex (HSV) i 20-års åldern, och har under livet haft ständiga utbrott både i underlivet och på andra ställen av kroppen och behandlats med antiviral behandling (periodvis konstant). Upplever att denna behandling inte hjälper henne något märkbart. Nu har hon haft blåsor på skinkorna, under en lägre tid. Om detta är HSV har ju inte bältrosvaccination någon ”effekt” på detta utbrott, men hur länge ska hon vänta med vaccination på grund av detta utbrott? Hon upplever att det aldrig helt klingar av.

Svar: En pågående eller täta recidiv av HSV är inget hinder för Shingrix, eftersom vaccinet är icke-levande och inte påverkar HSV-infektionen alls. I hennes situation – där utbrotten egentligen aldrig försvinner helt – finns ingen anledning att vänta på full utläkning. Det enda som spelar roll är att hon inte har tydlig allmänpåverkan vid vaccinationstillfället. Hon kan alltså vaccineras när hon känner sig i sitt ”normalläge”, även om hon fortfarande har lokala förändringar. Vaccinet kommer ju inte hjälpa mot hennes HSV-problematik, men det ger ett viktigt skydd mot bältros, och att utbrottet pågår är inte ett skäl att skjuta på vaccinationen.

Fråga: Vi börjar nu få flera förfrågningar/ önskemål om vaccination mot Denguefeber, till personer som spenderar stora delar av året i Spanien. En person är över 65 år men fullt frisk. Vad anser du?

Svar: De spanska fallen av dengue har varit ett fåtal sporadiska fall kring importfall och sjukdomen är inte endemisk i landet. Jag ser inte någon anledning alls att vaccinera Spanien-resenärer i nuläget.

Fråga: Vi diskuterar Dukoral vaccin här på mottagningen. Hur är din syn på att det även skyddar mot ”vanlig turistdiarre” och isåfall hur ofta ska man boostra upp med Dukoral ifall man vill att detta ska ha full effekt?

Svar: Kolera är ju extremt ovanligt och jag räknar inte denna sjukdom som en ”turistdiarré”.  Dukoral är därmed inte godkänt som profylax mot ”turistdiarré”, utan måste då ges ”off label” som skydd mot LT-producerande E.coli (LT-ETEC). I en stor fältstudie har man sett en 67% skyddseffekt LT-ETEC som varade i cirka 3 månader. Den studien var baserad på en äldre Dukoral-variant (dock ingen anledning att tro att det nyare vaccinet skulle vara sämre). Referens längst ner i svaret.

För att bedöma värdet är det viktigt att betrakta risken att insjukna i turistdiarré i ett land och hur stor andel som orsakas av LT-ETEC. Jag brukar i ett räkneexempel jämföra Indien och Thailand (utifrån de långt ifrån fullständiga data som vi har):

• Incidens turistdiarré/2 veckor: Indien 65%, Thailand 10%
• Andel ETEC: Indien 35%, Thailand 7%
• ST-producerande ETEC: 60%
• Dukoral® skyddseffekt: 65% av ST-ETEC
• Skyddseffekt mot TD hos en Indienresenär: 0,65 x 0,35 x 0,6 x 0,65 = 8,8%  ➔  11 resenärer behöver vaccineras för att förhindra ett fall
• Skyddseffekt mot TD hos en Thailandresenär: 0,10 x 0,07 x 0,6 x 0,65 = 0,3% ➔ 365 resenärer behöver vaccineras för att förhindra ett fall

I slutändan blir det en fråga om den enskilde resenärens bedömning om det är värt kostnaden för denna riskreduktion – lindrig sjukdom men kan förstöra en kort semester. Tycker dock det är viktigt att fullt ut informera kunden och inte bara rutinmässigt rekommendera.

Avseende boostring mot LT-ETEC, anses 1 boosterdos räcka om den nya resan sker inom 5 år, men börja om från början med 2 doser om det gått mer än 5 år.

Se även: Clemens J.D., Sack D.A., Harris J.R., et al., Cross-protec?on by B subunit-whole cell cholera vaccine against diarrhea associated with heat-labile toxin-producing enterotoxigenic Escherichia coli: results of a largescale field trial. J Infect Dis. 1988;158:372–377. PMID: 3042876

Fråga: Har flera kunder som står på Prednisolon och Methotrexate . De vill vaccinera sig mot hepatit A och B + bältros. Båda är avdödade vacciner. Hur ska jag tänka för att få bästa effekt av vaccinet. Ska jag ge en extrados? 

Svar: Prednisolon och metotrexat påverkar immunsvaret men är inget hinder för att ge Hepatit A, Hepatit B eller Shingrix eftersom alla är icke-levande vacciner. För Hepatit A räcker vanligtvis ordinarie schema även vid immunsuppression. För Hepatit B är svaret ofta sämre, och här är det klokt att använda ett fyradosschema (0–1–2–6 månader) och sedan kontrollera anti-HBs för att se om extra dos behövs. Shingrix ges som två doser enligt standard och har visat god effekt även hos immunsupprimerade, även om skyddet kan vara något lägre. Det viktigaste är att vaccinera när nivåerna av immunsupprimerande läkemedel är så låg och stabil som möjligt, men man behöver inte avstå om behandlingen är kronisk.

Fråga: Kvinna 65 år, reumatiska besvär, fick nyligen en Prevenar 20, 250910, med hade dock missat att hon skulle hålla upp med Cellcept en vecka innan och två veckor efter, vilket gäller alla vaccinationer hon skall ta. Hon är nu orolig att den inte haft effekt. Kan man ändå anta att hon har antikroppar? Kan man tex ge ytterligare en Prevenar 20 om hon gör uppehåll med sin medicin?

Svar: Cellcept, dämpar B-cellsfunktionen och ger därmed ofta ett nedsatt immunsvar på vaccinationer. Det innebär att hon mycket väl kan ha fått ett svagt eller otillräckligt svar, men det går inte att veta exakt – och man kan inte utgå från att skyddet är bra. Det finns dock ingen medicinsk risk med att hon fått vaccinet samtidigt som behandlingen.

Om man vill säkerställa ett bättre svar går det bra att ge en ny dos Prevenar 20 efter korrekt uppehåll från Cellcept, förutsatt att behandlande reumatolog bedömer att ett sådant uppehåll är lämpligt och säkert. En extra dos är ofarlig eftersom vaccinet är inaktiverat, och revaccination används ibland när immunsuppression kan ha minskat effekten.

Fråga: Hade en kund, frisk dam 65 år som tagit Shingrix dos 1. Hon fick dagen efter kraftig feber och trötthet, vilket är en vanlig biverkan. Tre dagar senare svullnade händerna upp och hon fick röda utslag på handflatorna. Hon tog Desloratadin och det gick över. Igår hände det igen men då var det fötterna som var svullna med röda utslag.

Svar: Reaktionen efter dos 1 kan mycket väl ha samband med Shingrix och stämmer med en fördröjd överkänslighetsreaktion. Tidsaspekten och att svullnaden och utslagen gick över snabbt med antihistamin och utan andra allergiska symtom talar för att det inte rör sig om en allvarlig reaktion. Hon kan därför ta dos 2 som planerat, med sedvanlig observation efteråt. Informera att det kan bli så även efter nästa dos, men långt ifrån säkert.

Fråga: Funderade kring er rekommendation för grund-vaccination av ovaccinerad vuxen (https://resemedicin.se/svarigar/2025-05-27-vaccination-till-helt-ovaccinerad-vuxen/). Hur kommer det sig att ni rekommenderar Boostrix polio (booster-vaccin) istället Tetravac (fulldos-vaccin)? Tänker mig att de lägre antigen-doserna i booster-vaccinet potentiellt skulle ge sämre immunsvar?

Svar: Även om boostervaccinet innehåller en betydligt lägre nivå av difteriantigen (2 vs 20 IU) rekommenderar WHO och flertalet internationell auktoriteter att grundimmunisera vuxna med ett dT-innehållande boostervaccin vilket enligt studier och god internationell erfarenhet ger fullgod immunitet med lägre risk för biverkningar.

• WHO The Immunological basis for immunization series – Diphtheria: ”An effective course of primary adult immunization should include three doses of adult formulation toxoid (reduced potency) with an interval of four to six weeks between the first and second dose and 6 to 12 months between the second and third dose.
• UK Green Book: ” Vaccines containing the higher dose of diphtheria toxoid (D) are used to achieve satisfactory primary immunisation of children under ten years of age. Vaccines containing the lower dose of diphtheria toxoid (d) should be used for primary immunisation in individuals aged ten years or over, where they provide a satisfactory immune response, and the risk of reactions is minimised.”
• CDC Pink book: ”Persons age 7 years or older should receive the Td vaccine or Tdap vaccine, even if they have not completed a series of DTaP or DT”
• Finska THL: ”dT-vaccinet kan också ges som grundvaccin till barn som fyllt 14 år och äldre.”

Folkhälsomyndigheten har efter en litteraturgenomgång anslutit sig till denna internationella standard: ”Folkhälsomyndigheten rekommenderar att använda difteri- och stelkrampsvaccin med reducerad antigenhalt (dT-vaccin) för grundvaccination av vuxna.”

Dock finns divergerande åsikter här. Många svenska infektionsläkare är tveksamma till grundimmunisering av vuxna med boostervaccin:

Se svarskommentar till det citerade Svar igår-inlägget. Fulldos rekommenderas också i  Vårdgivarguiden från Smittskydd Stockholm.

Jag själv har vacklat i frågan, men nu valt att ansluta mig till WHO-rekommendationen.