Reserådet – Svar igår

Fråga: Jag har en fråga ang. postexp. profylax efter hundbett i Thailand. Två personer helt oberoende av varandra har råkat ut för detta. De har påbörjat vaccinering med SPEEDA Rabies vaccin(Vero Cell) o har med sig vaccin schemat (4dos) hem för att avsluta med sista dosen hemma. Vad vi kan se kan man ge Rabipur enl WHO o internationella riktlinjer accepteras interchangeability. Det står också att även att barn får 1 ml. im. Vad säger expertisen?

Svar: Handläggningen är korrekt. Enligt internationell expertis, inklusive WHO:s riktlinjer, är moderna cellodlade rabiesvacciner utbytbara vid postexpositionsprofylax. Det innebär att en vaccinationsserie som påbörjats utomlands med SPEEDA Rabies Vaccine (Vero cell) kan fullföljas i Sverige med Rabipur eller Verorab utan att serien behöver startas om. Detta gäller både vuxna och barn.

Doseringen vid intramuskulär postexpositionsprofylax är 1,0 ml per dos oavsett ålder eller kroppsvikt, med injektion i deltoidmuskeln hos vuxna och större barn, eller anterolateralt lår hos mindre barn. Att barn får samma volym som vuxna är korrekt och i enlighet med internationella rekommendationer.

Fyrdosschema (enligt Zagreb- eller Essenschema) är ett etablerade WHO-accepterade schema, och det är praxis att påbörja behandlingen i exponeringslandet och avsluta den efter hemkomst. Om exponeringen varit av kategori III och rabiesimmunglobulin inte gavs initialt, kan detta ges upp till sju dagar efter första vaccindosen; därefter ska immunglobulin inte ges.

Se: https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/rabies/#pep

Fråga: En pojke på 3 år och 2 månader har befunnits inte ha något skydd mot pertussis trots att han fått barnvaccinationerna. Ska man misstänka att det är normalt m.a.p. den relativt kortvariga skyddande effekten mot pertussis eller bör han få en extra dos? Om ja, vilka vaccin kan man ge när man är under fyra år?

Svar: Detta kan i de flesta fall betraktas som normalt och beror sannolikt på den relativt kortvariga skyddseffekten av acellulära pertussisvacciner, snarare än på en verklig vaccinationssvikt eller immunologiskt fel hos barnet. Antikroppsnivåer mot pertussis sjunker ofta snabbt efter genomförd grundvaccination, och låga eller odetekterbara titrar hos ett 3-årigt barn är därför inte helt oväntat. Serologi är dessutom ett osäkert mått på skydd mot kikhosta, eftersom skyddet i hög grad är beroende av immunologiskt minne och cellulär immunitet utöver cirkulerande antikroppar.

Hos ett friskt barn utan upprepade eller allvarliga infektioner i övrigt finns det därför ingen generell anledning att misstänka immunbrist enbart på denna grund, och i normalfallet rekommenderas inte extra pertussisdos utanför ordinarie barnvaccinationsprogrammet.

Om man trots detta, exempelvis vid pågående lokalt utbrott, nära kontakt med spädbarn eller annan särskild smittskyddsbedömning, skulle överväga en extra dos före 5 års ålder, ska ett kombinationsvaccin avsett för små barn med fulldos pertussisantigen användas (Tetravac) och inte lågdos-boostervaccin.

I praktiken är detta dock ovanligt och kräver en individuell bedömning. För ett i övrigt friskt barn räcker det normalt att följa programmet och ge planerad boosterdos vid 5–6 års ålder.

Fråga: Fått en fråga från två studerande som ska resa till Nairobi och göra sitt X-arbete där under 2 månader, de har läst att att det finns en rekommendation att man ska fylla på polio efter 16 år vid ex studier om man ska vistas där. Killarna är idag 26 år och min tanke var enbart ”vanligt grundskydd” eller ska den utökas?

Svar: Vår rekommendation för Kenya: Då det har rapporterats cirkulerande stammar av vaccinderiverat poliovirus (cVDPV2) i landet bör alla resenärer ha minst 4 doser poliovaccin och en extra 5:e dos om det gått >5-10 år sedan den 4:e dosen.

https://resemedicin.se/reseradet/landsinformation/kenya/#vaccinationer-och-malariaprofylax

I barnvaccinationsprogrammet ges 4 poliodoser varav den sista är vid 5 års ålder. Det är därför motiverat att ge rent poliovaccin (Imovax Polio), då de fortfarande har skydd mot difteri och stelkramp.

Fråga: Undrar om tre levande vaccin att ges vid samma tillfälle. I detta fall rör det sig om MPR, Qdenga och Stamaril. Anledning är att personen reser snart så hinner inte vänta 4v. Några argument för att man inte ska ge alla tre samtidigt?

Svar: Levande vacciner ges antingen vid samma tillfälle eller med minst 4 veckors intervall. De nackdelar jag kan se att ge tre levande samtidigt är att eventuella vaccinbiverkningar adderas och det blir svårt att avgöra från vilket vaccin ev biverkningar härrör. Det finns dessutom indikationer på att Stamaril kan ge upphov till ett något sämre antikroppssvar på Qdenga (dock oklar signifikans). Blir alltså en avvägning mellan behov och ev nackdelar. 

Fråga: En gravid kvinna som är nötallergiker, får irritation i mun och svalg vid exponering. Har reagerat liknande av TBE-vaccinering. Är det okej att ge Triaxis till henne som kikhosteskydd till barnet? Finns någon känd koppling?

Svar: Kort svar: ja, det är okej att ge Triaxis. Tidigare anafylaxi mot samma vaccin eller mot en specifik vaccinkomponent utgör en klar kontraindikation, men irritation i mun och svalg vid nötexponering är att betrakta som ett begränsat, ofta lokalt IgE-medierat reaktionsmönster och motsvarar inte anafylaxi. Det finns ingen känd koppling mellan nötallergi och kikhostevaccin, och Triaxis innehåller inga kända korsreaktiva allergen relaterade till nötprotein. En tidigare reaktion vid TBE-vaccination är inte heller prediktiv för reaktion mot Triaxis, då vaccinerna har helt olika sammansättning.

Praktiskt kan man, givet anamnesen, välja att vaccinera under kontrollerade former med lugn miljö, sedvanlig observationstid efter injektion och beredskap för allergisk reaktion som en rimlig försiktighetsåtgärd.

Fråga: Jag blir inte riktigt klok på vilket intervall som är mest fördelaktigt gällande dos 1 och dos 2 av Varilrix. Läser att det ska gå minst 6 veckor, gärna 2 månader eller tom upp till 1 år mellan doserna???  Läser också att om det nu kommer in i barnvaccinationsprogrammet under nästa år, så ska intervallet mellan dos 1 och dos 2 vara flera år? Hur ska man tänka här och nu? I detta fall gäller det en treåring!!!

Svar: Det som skapar förvirring är att samma vacciner används i olika sammanhang men med olika mål. För vattkoppsvaccination i Sverige, oavsett om man använder Varilrix eller Varivax, finns det ett medicinskt motiverat minimiintervall mellan dos 1 och dos 2. Detta minimiintervall är satt för att säkerställa att dos 2 verkligen fungerar som en booster och inte ges så tidigt att immunsystemet fortfarande befinner sig i primärresponsfasen. Det handlar alltså inte om logistik eller programtänk, utan om grundläggande immunologi.

I praktiken innebär detta att dos 2 tidigast kan ges efter det fastställda minimiintervallet enligt produktinformationen. Detta är den absoluta nedre gräns under vilken man riskerar sämre boostereffekt och där dosen i vissa fall inte räknas som giltig. När detta intervall har passerats finns däremot ett brett spann där dos 2 kan ges med fullgod effekt. Ett något längre intervall, till exempel 2–3 månader, är ofta immunologiskt gynnsamt eftersom det ger tid för mognad av immunminnet, men det är inget krav.

De mycket långa intervall som diskuteras i samband med ett framtida barnvaccinationsprogram har en helt annan utgångspunkt. Där optimerar man inte för snabb individuell immunitet utan för långsiktig befolkningsnytta. Förslaget inför 2027 är därför att ge vattkoppsvaccin tillsammans med MPR vid 18 månaders ålder och därefter en andra dos i årskurs 1–2. Detta innebär inte att kortare intervall skulle vara medicinskt sämre, utan att man utnyttjar det faktum att vaccinet ger ett stabilt primärskydd även efter en dos och att en senare booster effektivt minskar genombrottsfall i skolåldern.

För ett enskilt barn, till exempel en treåring som vaccineras utanför barnvaccinationsprogrammet, är det därför korrekt att utgå från det medicinskt motiverade minimiintervallet och därefter välja ett praktiskt intervall som ger gott skydd utan onödig väntan. Om dos 2 ges senare än planerat påverkar det inte skyddets giltighet, och man behöver aldrig börja om serien.

Fråga: 72-årig kvinna ska åka till Peru, och besöka Machu Picchu, Cusco och Titicacasjön. Enligt reserådet rekommenderas vaccin mot gula febern även till dessa områden sedan sommaren 2025. Bör hon trots sin ålder (över 60 år) vaccineras?

Svar: Två frågor i ett:

1) Kan man vaccinera personer över 60 år mot gula febern? Svar ja, men då risken för svåra biverkningar ökar med åldern behöver man göra en avvägning mellan risk för gula febern och risk för biverkningar. Där det finns reell risk bör man alltid vaccinera..

2) Finns det risk för gula febern i Machu Picchu, Cuzco och Titicacasjön? Det finns inte gula febern kring Titicacasjön eller i staden Cuzco. Själva ruinstaden Machu Picchu ligger också på så hög höjd att det där inte finns någon gula febern. Däremot finns det risk i de lägre områden som leder upp till Machu Picchu. Dessutom noterades det allmänt under 2025 fler fall av gula febern kring Anderna och att riskgränsen för gula febern krupit uppåt (från 2300 till 2500 m.ö.h.). Detta föranledde CDC att utöka sina rekommendationer att inkludera även Machu Picchu. Jag noterar dock att man i sina allra senaste uppdatering nu lindrat dessa rekommendationerna till att inte gälla enbart dagsturer dit. 

I det nu aktuella fallet skulle jag säga att om hon kommer att vistas i lägre områden som leder upp till Machu Picchu mer än mycket tillfälligt finns det anledning att vaccinera oavsett ålder. Om det däremot endast rör sig om en dagstur och i övrigt utanför GF-områden är det rimligt att avstå. Jag kommer att uppdatera Peru-sidan i Reserådet för att reflektera detta.

Fråga: Det gäller en 25-årig man. När han var 2,5 år fick han purpura fulminans efter vattkoppor. Han hade även svår bältros som 15 åring. Frågan är om han skulle gynnas av Shingrix redan nu?

Svar: Ovanligt och intressant fall. Kombinationen av purpura fulminans i samband med vattkoppor i tidig barndom och upprepade episoder av bältros i ung ålder talar starkt för att detta inte rör sig om ett normalt VZV-förlopp. Även om purpura fulminans i första hand är kopplat till koagulationsrubbningar (t.ex. protein C-brist) är det väl känt att allvarliga VZV-infektioner kan fungera som utlösande faktor hos individer med underliggande immunologisk eller hematologisk sårbarhet.

Att han redan haft bältros i tonåren och nu återigen vid 25 års ålder är i sig mycket ovanligt hos en i övrigt ung person, och talar för bristande immunologisk kontroll av latent VZV, snarare än en ”tillfällig” reaktivering. I ett sådant sammanhang är det rimligt att betrakta honom som funktionellt högriskindivid, oavsett kronologisk ålder, och det finns inga principiella hinder mot att ge Shingrix i ett sådant fall. En av de godkända indikationerna är ju ”vuxna 18 år och äldre med ökad risk för bältros”.

Vaccinet är icke-levande, har god säkerhetsprofil och ger ett starkt T-cellsmedierat immunsvar, vilket är särskilt relevant just vid upprepade reaktiveringar. I en individ med dokumenterad tidig och recidiverande bältrossjukdom framstår vaccination som både medicinskt rimlig och immunologiskt välmotiverad.

Min bedömning är därför att han sannolikt skulle ha nytta av Shingrix, förutsatt att han inte har pågående akut bältros (vaccination bör då skjutas upp tills det akuta skovet klingat av). Det kan också vara klokt att parallellt överväga om han någon gång utretts för bakomliggande immunologisk eller koagulationsrelaterad predisposition, men detta förändrar inte vaccinationsbedömningen i sig.

Fråga: Jag har en patient som har mätt antikroppar mot vattkoppor, Det visade sig att hon inte hade några. Dock påstår kvinnan att hennes barn har haft vattkoppor men att hon då förmodligen inte fått detta ändå. Verka ovanligt men det kan det vara så ? Kan hon ha haft sjukdommen utan att bilda antikroppar ?

Hon går nu och vaccinerar sig mot vattkoppor hos mig med Varilrix®. Nu har hon en fundering kring Bältrosvaccin. Jag har hört att man sannolikt har något mindre risk för att få bältros när man är vattkoppsvaccinerad men så klart inte helt skyddad. Enligt information som patienten fått så blir inte viruset lagrade i nervtrådarna ”lika djupt” vid vaccination som vid genomgången sjukdom. Stämmer det ? och vad betyder då det inför risken att få Bältros?

Svar: Att en vuxen person saknar mätbara antikroppar mot varicella-zostervirus trots att barn i hushållet haft vattkoppor är ovanligt men fullt möjligt. Alla individer smittas inte trots nära exponering, och vissa infektioner kan vara mycket milda eller subkliniska. I sådana fall kan det humorala immunsvaret bli svagt eller med tiden sjunka under detektionsgränsen för serologiska tester, även om viss cellulär immunitet kan finnas kvar. Seronegativitet ska i klinisk praxis dock tolkas som mottaglighet, och vaccination är korrekt handläggning. Vaccination med vattkoppsvaccin hos en seronegativ vuxen ger ett gott skydd mot vattkoppor. Efter vaccination etableras, liksom efter naturlig infektion, en latent varicella-zostervirusinfektion i sensoriska ganglier, men det rör sig då om ett levande försvagat vaccinvirus.

Det är väl belagt att risken för bältros är lägre efter vattkoppsvaccination än efter genomgången naturlig vattkoppssjukdom, även om den inte är helt eliminerad. Förklaringen är att vaccinviruset replikerar betydligt mindre än vildtypvirus, vilket leder till färre latenta reservoarer och sannolikt en lägre virusbörda i nervganglierna. Formuleringen att viruset ”lagras mindre djupt i nervtrådarna” är inte strikt vetenskaplig, men den speglar ett korrekt grundresonemang: den latenta infektionen efter vaccination är mer begränsad och hålls bättre under immunologisk kontroll, framför allt genom T-cellsmedierad immunitet. Detta medför en lägre livstidsrisk för reaktivering i form av bältros.

Trots detta kan även vattkoppsvaccinerade personer senare i livet utveckla bältros. Därför kan bältrosvaccination bli aktuell enligt ålders- och riskgruppsrekommendationer. Vaccination med Shingrix är säker och effektiv även hos personer som tidigare vaccinerats mot vattkoppor, oavsett om den latenta infektionen härrör från vildtypvirus eller vaccinvirus.

Fråga: Person som fått Qdenga dos I oktober 2024 . Gäller ” given dos är given dos” även för detta vaccin oavsett tidsintervallet mellan doserna, dvs att det gått mer än ett år sedan dos I?

Svar: Ja det gör det.

Fråga: Under många länder på Reserådet står det att det cirkulerar polio nu, tex Afrika, delar av Asien osv. Det står då att man rekommenderar en extra dos mot polio om det gått mer än 5-10 år sedan grundvaccinationen (med 4 doser). 

Gäller detta BARA en 5:e dos och sedan ingen mer trots ny resa efter 5-10 år?  Gäller det ALLA resande till de länderna eller främst sådana som ska vistas nära lokalbefolkning eller vara där under lång tid? Jag pratade med en patient idag som jag rekommenderade en extra dos mot polio (pga råden som står). Men när han var på en privat vaccinationsmottagning så hade de inte alls tyckt att han behövde det. De sa något i stil med att man inte kan få polio om man fått 4 doser redan, men att man kanske skulle kunna vara bärare…? 

Svar: Fyra doser ger livslångt skydd för de allra flesta. En femte dos är för säkerhets skull i länder där man faktiskt kan bli exponerad. I vissa länder kan en nylig dos dessutom vara ett legalt krav. Så vår rekommendation står fast – särskilt som det är ett billigt och ”snällt” vaccin. Gäller alla resenärer, men givetvis extra viktigt om man kommer att exponeras för osanitära förhållanden. Med 5 doser i bagaget behövs sedan inga fler doser av medicinska skäl.

Fråga: Jag har en fråga gällande Gardasil 9.  Alla t om 26 års ålder skall ju erbjudas kostnadsfritt vaccin men i vårt dokument från Region Halland framkommer det inte vilket intervall och hur många doser som skall ges. Är det 3 doser, 0.2 och 6 månader eller är det endast 2 doser ? Det är väl bara skolbarnen som får 2 doser gissar jag? 

Svar: Vaccinationsschemat för Gardasil beror på ålder vid första dos. Barn erbjuds två doser HPV-vaccin med minst sex månaders intervall genom barnvaccinationsprogrammet (från årskurs 5 till och med 17 års ålder). Vuxna till och med 26 år vaccineras med två doser, med minst 6 månaders intervall, men intervallet kan med fördel vara längre. Personer som är 27 år och äldre, barn och vuxna med nedsatt immunförsvar, samt personer som lever med hiv, vaccineras med tre doser.

Fråga: Jag tycker att det är många som ska ut och resa nu som tagit Hepatit A, B eller A+B för ca 25-30 år sedan. Hur ska man egentligen tänka? Kan man säga att skyddet varar hela livet eller ska man rekommendera en påfyllningsdos efter 30 år? Överallt står det ju minst 30 år, men det är ju lite diffust… Hur ska vi göra tycker du?

Svar: Detta är en högaktuell och i praktiken allt vanligare frågeställning nu när många som vaccinerades mot hepatit A och B på 1990-talet har passerat 25–30 år sedan grundimmunisering. För både hepatit A- och hepatit B-vaccin finns gedigna långtidsdata som visar att skyddet hos immunkompetenta personer är mycket långvarigt. För hepatit A sträcker sig uppföljningarna över 30–40 år och immunologiska modeller talar för livslångt skydd hos majoriteten. För hepatit B finns studier med ännu längre uppföljning som visar att skyddet mot klinisk sjukdom kvarstår även när mätbara antikroppsnivåer sjunker, tack vare ett bevarat immunologiskt minne.

Formuleringen ”minst 30 år kanske livslångt” kan upplevas som diffus, men speglar att man i klinisk praxis sällan ser genombrottsinfektioner hos korrekt vaccinerade friska individer, även långt efter grundschemat. Hos en frisk person som med säkerhet fått fullständig grundvaccination finns därför inget medicinskt krav på rutinmässig påfyllnadsdos, även efter tre decennier, och det är rimligt att betrakta skyddet som i praktiken livslångt.

Samtidigt är detta inte ett absolut ställningstagande i alla situationer. Vid osäker dokumentation, tveksamhet kring om schemat verkligen fullföljts, hög och långvarig exponering under resan eller hos personer med potentiellt sämre immunsvar, exempelvis vid stigande ålder eller tidigare immunsuppression, är det fullt rimligt att erbjuda en enstaka påfyllnadsdos. Detta gäller särskilt resandegruppen där en boosterdos ofta är enklare än serologisk uppföljning och samtidigt helt ofarlig.

Fråga: 54 år frisk kvinna som tog första dosen dosen Qdenga den 9/12. 9-10 dagar efter det hög feber över 39 grader en natt och lite lägre ytterligare någon/några dagar. Jätteont i ryggen framför allt men även alla andra muskler. Efter det kom huvudvärk och ont i ögonen som vid hög feber. 2 veckor efter första dosen ont i knän och dagen därpå svullnade fotleder upp och riktigt ont, haltade fram, även svullna och onda fingrar. Detta gav sig nästa lika fort som det kom efter 3 dagar. Nu sedan 4-5 dagar riktig ont i armen med centrum på platsen för sprutan och svårt att lyfta upp den mer är 45 grader..värk på natten som hindrar sömnen

Svar: De symtom du beskriver är mer uttalade och långdragna än vad som är vanligt efter Qdenga, men de ligger fortfarande inom ramen för kända reaktioner på ett levande försvagat denguevaccin. Tidsförloppet med hög feber, uttalad muskel- och ryggvärk samt huvudvärk och smärta bakom ögonen cirka 9–10 dagar efter första dosen är typiskt för den period då vaccinstammen replikerar och immunsvaret aktiveras. Det är välkänt att Qdenga kan ge dengue-liknande symtom under denna fas, även om hög feber och kraftig värk är relativt ovanligt.

De övergående led- och mjukdelsbesvären med svullna fotleder och smärta i fingrar och knän som uppträdde omkring två veckor efter vaccinationen talar för en immunmedierad reaktion, liknande den som kan ses efter både dengueinfektion och vissa levande virusvacciner. Att symtomen kom snabbt, var tydligt inflammatoriska och gick över inom några dagar är i sig ett lugnande tecken och talar inte för någon bestående ledsjukdom eller infektiös komplikation.

Den senare tillkomna uttalade axelsmärtan med kraftigt inskränkt rörlighet och nattlig värk, med centrum kring injektionsstället, passar däremot sämre med en systemisk vaccinreaktion och är mer förenlig med en lokal injektionsrelaterad skada, så kallad SIRVA. Detta är en mekanisk komplikation kopplad till injektionstekniken snarare än till vaccininnehållet och utgör i sig ingen kontraindikation mot fortsatt vaccination, men kan behöva bedömas kliniskt om besvären kvarstår.

Sammantaget är detta alltså inte en “normal” eller vanlig reaktion, men heller inte något som i sig talar för farlig komplikation. Reaktionerna är biologiskt rimliga och kända, om än ovanliga. I vilket fall som helst bör de anmälas som möjlig biverkan.

Andra dosen Qdenga är inte formellt kontraindicerad, men bör övervägas med försiktighet. Det är rimligt att avvakta tills samtliga symtom har klingat av och att väga nyttan av fullgott skydd mot risken för en liknande reaktion igen. Vid beslut om dos 2 bör man säkerställa korrekt injektionsteknik, gärna i andra armen, och vara medveten om att systemiska symtom åter kan uppträda cirka 1–2 veckor efter vaccinationen.

Fråga: 56-årig man som reser mycket i jobbet. Kommer att vistas i Asien, Afrika och Sydamerika i områden med dengue. I botten RA som behandlas med JAK-hämmare och 10 mg prednisolon dagligen. Tidigare haft metotrexat som är avslutat för 1 år sedan. Hur ska man tänka med Qdenga till denna patient med tanke på immunsuppressionen?

Svar: Prednisolondosen är så låg att den ite är avgörande för ställningstagandet, men vaccination med levande försvagat vaccin är i princip kontraindicerat under pågående användning av JAK-hämmare. Vid ev vaccination ska JAK-hämmaren vara utsatt minst 1 vecka före och 4 veckor efter vaccination:

 https://riktlinjer.svenskreumatologi.se/riktlinjer-och-rekommendationer/vaccination-av-patienter-med-inflammatoriska-reumatiska-sjukdomar/

I detta fall får man väga risken för dengue (främst hur ofta han åker och till vilka länder) mot ev försämring av hans grundsjukdom vid tillfällig utsättning.

Fråga: Du skriver att kortison i höga doser är kontraindicerat för Qdenga. Min fråga är – var går gränsen för höga doser?

Svar: Med högdos kortison avses vanligen behandling motsvarande minst 20 mg prednisolon dagligen (eller ekvivalent dos) under två veckor eller längre. Risken för infektion ökar med dos, behandlingstid och samtidig användning av andra immunsuppressiva läkemedel, men även kortikosteroidbehandling som monoterapi kan ge ett påtagligt nedsatt immunförsvar. Motsvarande ekvivalent dos för andra kortisonpreparat är 100 mg hydrokortison, 20 mg prednison, 16 mg metylprednisolon eller 2 mg dexametason.

Fråga: Familj som ska resa till Thailand i februari. Fått rekommendation på Havrix för deras barn, föräldrarna är vaccinerade, dock är minsta barnet inte fyllda 1 år när de planerar att resa utan fyller i slutet av februari. Är det ok att ge runt 11 månaders ålder?De ska även på min inrådan se till att få MPR tidigarelagd.

Svar: Ja, vid resa till Thailand är det acceptabelt att ge hepatit A-vaccin (Havrix) till barn från cirka 11 månaders ålder som ett reseindicerat skydd, även om detta är utanför ordinarie åldersrekommendation. Vaccinationen kan ge ett kortvarigt skydd inför resan, men dosen räknas inte som en del av det ordinarie 2-dosschemat. Barnet behöver därför vaccineras på nytt med två doser från 12 månaders ålder, enligt ordinarie schema, för att få ett fullgott långsiktigt skydd. Att samtidigt tidigarelägga MPR är helt OK; MPR kan ges från 9–11 månaders ålder inför resa till områden med mässlingsrisk, men denna tidiga dos räknas inte heller in i barnvaccinationsprogrammet utan ska följas av två ordinarie doser senare. 

Sedan är det en annan fråga om det verkligen behövs sådana här extradoser inför en semesterresa till Thailand – om det inte är en längre vistelse med boende hos vänner och släktingar. Där är jag betydligt mer tveksam, då den individuella risken att sjukna är mycket låg.

Svar igår-utskicket 18 december är det sista för året, men vi kommer att svara på frågor från Svar igår-prenumeranter t.o.m. 22/12. Därefter tar vi ledigt över jul- och nyårshelgerna och återkommer i början av 2026. Vi vill passa på att önska våra läsare en skön avslutning på året och ett gott nytt år.

Fråga: En 65-årig man fick 2023 ett dygn efter givet Vaxigrip och Comirnaty influensaliknande symptom och hörselförlust på ena örat. Han har fortfarande inte helt normaliserad hörsel på det örat. Pga en malignitet ska han få strålning och ev. cytostatika, varför önskemål om vaccination mot Covid-19, influensa och pneumokocker. Jag har inte hört den biverkan av vaccin mot influensa eller Covid-19. Finns det rapporter om det och i så fall vilket vaccin?

Svar: Det finns rapporter om plötslig sensorineural hörselnedsättning (sudden sensorineural hearing loss, SSNHL) i nära tidsmässigt samband med både influensa- och covid-19-vaccination, men tillståndet är mycket sällsynt och något säkert orsakssamband har inte kunnat fastställas. Större register- och populationsstudier visar ingen tydlig ökning av risken jämfört med bakgrundsincidensen av SSNHL i befolkningen. Mekanistiska förklaringar har diskuterats, såsom immunmedierad inflammation eller mikrovaskulär påverkan i innerörat, men dessa är inte belagda.

Det finns alltså inga formella kontraindikationer mot fortsatt vaccination på grund av den tidigare händelsen, och det går inte att identifiera något vaccin med dokumenterad risk för hörselpåverkan. En rimlig försiktighetsåtgärd är att ge vaccinerna vid separata tillfällen och att informera patienten om att omedelbart söka vård vid ny hörselpåverkan, eftersom tidig behandling kan förbättra prognosen. Pneumokockvacciner har inte associerats med hörselnedsättning.

Några referenser:

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6708600/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35201274/
• https://www.elsevier.es/en-revista-vacunas-english-edition–259-articulo-incidence-sudden-sensorineural-hearing-loss-S2445146023000444?covid=Dr56DrLjUdaMjzAgze452SzSInMN&rfr=truhgiz&y=kEzTXsahn8atJufRpNPuIGh67s1
• https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/fullarticle/2799360

Fråga: Har en snart 50-årig kund kund som ska åka till Australien. De kräver intyg på polio vid inresa enl kund. Han är född i Afghanistan och hittar ej någon information gällande vaccinationer. Han kom till Sverige när han var drygt 20 år gammal. Behöver han börja om med vaccinationen eller kan vi räkna med att han antagligen är vaccinerad? Vi har svårt att skriva intyg om vaccination om vi ej har uppgifter om tidigare vaccin.

Svar: Vid okänt eller odokumenterat vaccinationsstatus kan man inte utgå från att personen är vaccinerad, även om han är uppvuxen i ett land där polio ingått i barnvaccinationsprogrammet. Afghanistan har dessutom haft varierande vaccinationstäckning och långvarig poliocirkulation, vilket gör antaganden osäkra. Utan verifierbara uppgifter kan man därför inte skriva intyg om tidigare poliovaccination.

Om kunden behöver poliointyg inför resa till Australien är den rimliga lösningen att vaccinera i Sverige. En dos IPV kan ges nu; den är säker även vid eventuell tidigare vaccination och ger ett gott immunologiskt svar. Därefter kan ni utfärda ett intyg som enbart avser den givna dosen, utan att ange eller antyda tidigare vaccinationer. Vid behov kan grundvaccinationen sedan kompletteras enligt gällande schema.

Fråga: Vad anser du om vaccination mot gula febern när man ska åka på kryssning i Karibien. Länder att besöka för endast dagsutflykt i denna ordning är: reser ut från Miami, sedan Cayman islands, Colombia, Panama, Costa rica, Belize och Mexico. Kan det bli problem mellan ffa Colombia och Panama om man inget intyg har.

Svar: Gula febern förekommer både i Colombia och Panama öster om kanalzonen. Risken är tämligen låg enbart vid dagsturer men inte obefintlig. Kan även bli problem vid inresa till nästa land. Föreslår vaccination.

Fråga: En 68-årig man med grav njursvikt, uteds avseende njurtransplantation. Fick dos ett av Shingrix i januari, har sedan fallit ur systemet och inte fått dos två. Måste vi börja från början igen eller räknas dos om vi ger den nu?

Svar: För Shingrix finns ingen övre gräns för intervall mellan dos 1 och dos 2 – ”En dos är alltid en dos”. Om man faller ur schemat ska man inte börja om, utan helt enkelt ge dos 2 nu. Bra med vaccination nu innan immunsuppression efter njurtransplantation.

Fråga: En 25-årig man som ska bege sig till Thailand i ca 3v. Han var lovad snabbschema av Twinrix pga kort avresa (dag 1,7,21) Nu har han bokat om så att han reser redan efter 2 veckor. Han har tagit första dosen av Twinrix o bokat sin nästa dos efter 7 dagar. Hur gör vi med dos 3?? Är det aktuellt att ge dos 3 efter 2veckor? eller vänta..Han pratar om att han absolut vill ha skydd mot Hepatit B då han ska gå till barberare.

Svar: Vid snabbschema ska inte dos 3 ges <21 dagar. Han har alltså inte ett fullgott skydd när han reser. Föreslår att han går till barberare här i Sverige innan eller efter avresan – och han ska absolut inte tatuera sig där utan fullgott skydd (även risk för hiv om han hamnar fel).

Fråga: En fråga, kontaktas av en mamma till en nu 11-årig flicka. Dottern fick 2017 en dos Ambirix, 2018 fick hon en dos Twinrix. Är inte van vid denna kombination, motsvarar detta fullgott skydd Hep A och B? Är van att man inte ger Ambirix som endos utan den ska ges som två doser.

Svar: Ambirix är exakt samma vaccin som Twinrix vuxen (20 mikrogram HBsAg och 720 ELISA enheter hepatit A-antigen). Med detta vaccin räcker 2 doser till barn – och denna kombination gör henne fullvaccinerad mot både A och B.

Om hon däremot fått en dos Ambirix och en dos Twinrix paediatric (halva antigendosen) så har hon skydd mot hepatit A men behöver en ytterligare dos hepB-vaccin (Engerix-B 0,5 ml).

Fråga: Har vaccinerat många med Shingrix både de som inte haft bältros och de som haft bältros. Idag kom en kvinna hit vars läkare sagt att vaccinet har sämre effekt för de som haft bältros, därför avstod hon från vaccinet.(hade bältros)

Svar: Personer som haft bältros har i regel lika bra eller ibland starkare immunologiskt boost-effekt jämfört med dem som inte haft sjukdomen. Vaccinet är särskilt lämpligt för att förhindra återfall, som annars är vanligare än man ofta tror (särskilt hos äldre och immunsupprimerade). Synd med sådan felinformation!

Fråga: Kvinna erhöll Verorab i januari/feburari post expositions vaccination efter ett bett. Nu ev fått ett bett från fladdermus i Thailand, under helgen. Hörde av sig idag och undrar om hon fortfarande är skyddad eller om hon kan komma och ta vaccin. 
Vi har Rabipur, hur ska doserna tas om så? Alltså post ex…. igen.

Svar: Ja, ny förkortad post-expositionsprofylax med 2 doser dag 0 och 3.

Fråga: Jag har en drygt 70-årig man som ska åka till Bolivia, Peru, Argentina i 1,5 månad. Han har varit i Afrika länder många ggr under sitt liv och fått Gula feber vaccin men han har inte kvar intyget. Idag gav jag honom Vimkunya vaccin mot Chikungunya. Jag har 3 frågor:

Tycker du att jag ska ge honom Gula feber vaccin eller ska ja skriva ”Medical certificate of exemption from vaccination”? 

Hur långt kan det då mellan Vimkunya och Stamaril ? Vimkunya är inte studerat med andra vacciner. 

Om jag behöver kort för ”Medical certificate of exemption from vaccination”, kan jag beställa dem från er?

Svar: Om det inte finns något vaccinationsintyg kan du inte vara säker på att han verkligen är vaccinerad mot GF och det är då en risk med ansvar som faller på dig att skriva intyg i stället för att vaccinera.

Vimkunya är ett icke-levande vaccin som i princip kan ges tidsoberoende av Stamaril.

Intyg kan laddas ner från Reserådets hemsida:  https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/gula-febern/#vaccinationsbevis

Fråga: Jag har blivit kontaktad av en äldre kvinna som fått rådet att vaccinera sig mot bältros. Kvinnan diagnostiserades med genital herpes simplex (HSV) i 20-års åldern, och har under livet haft ständiga utbrott både i underlivet och på andra ställen av kroppen och behandlats med antiviral behandling (periodvis konstant). Upplever att denna behandling inte hjälper henne något märkbart. Nu har hon haft blåsor på skinkorna, under en lägre tid. Om detta är HSV har ju inte bältrosvaccination någon ”effekt” på detta utbrott, men hur länge ska hon vänta med vaccination på grund av detta utbrott? Hon upplever att det aldrig helt klingar av.

Svar: En pågående eller täta recidiv av HSV är inget hinder för Shingrix, eftersom vaccinet är icke-levande och inte påverkar HSV-infektionen alls. I hennes situation – där utbrotten egentligen aldrig försvinner helt – finns ingen anledning att vänta på full utläkning. Det enda som spelar roll är att hon inte har tydlig allmänpåverkan vid vaccinationstillfället. Hon kan alltså vaccineras när hon känner sig i sitt ”normalläge”, även om hon fortfarande har lokala förändringar. Vaccinet kommer ju inte hjälpa mot hennes HSV-problematik, men det ger ett viktigt skydd mot bältros, och att utbrottet pågår är inte ett skäl att skjuta på vaccinationen.

Fråga: Vi börjar nu få flera förfrågningar/ önskemål om vaccination mot Denguefeber, till personer som spenderar stora delar av året i Spanien. En person är över 65 år men fullt frisk. Vad anser du?

Svar: De spanska fallen av dengue har varit ett fåtal sporadiska fall kring importfall och sjukdomen är inte endemisk i landet. Jag ser inte någon anledning alls att vaccinera Spanien-resenärer i nuläget.

Fråga: Vi diskuterar Dukoral vaccin här på mottagningen. Hur är din syn på att det även skyddar mot ”vanlig turistdiarre” och isåfall hur ofta ska man boostra upp med Dukoral ifall man vill att detta ska ha full effekt?

Svar: Kolera är ju extremt ovanligt och jag räknar inte denna sjukdom som en ”turistdiarré”.  Dukoral är därmed inte godkänt som profylax mot ”turistdiarré”, utan måste då ges ”off label” som skydd mot LT-producerande E.coli (LT-ETEC). I en stor fältstudie har man sett en 67% skyddseffekt LT-ETEC som varade i cirka 3 månader. Den studien var baserad på en äldre Dukoral-variant (dock ingen anledning att tro att det nyare vaccinet skulle vara sämre). Referens längst ner i svaret.

För att bedöma värdet är det viktigt att betrakta risken att insjukna i turistdiarré i ett land och hur stor andel som orsakas av LT-ETEC. Jag brukar i ett räkneexempel jämföra Indien och Thailand (utifrån de långt ifrån fullständiga data som vi har):

• Incidens turistdiarré/2 veckor: Indien 65%, Thailand 10%
• Andel ETEC: Indien 35%, Thailand 7%
• ST-producerande ETEC: 60%
• Dukoral® skyddseffekt: 65% av ST-ETEC
• Skyddseffekt mot TD hos en Indienresenär: 0,65 x 0,35 x 0,6 x 0,65 = 8,8%  ➔  11 resenärer behöver vaccineras för att förhindra ett fall
• Skyddseffekt mot TD hos en Thailandresenär: 0,10 x 0,07 x 0,6 x 0,65 = 0,3% ➔ 365 resenärer behöver vaccineras för att förhindra ett fall

I slutändan blir det en fråga om den enskilde resenärens bedömning om det är värt kostnaden för denna riskreduktion – lindrig sjukdom men kan förstöra en kort semester. Tycker dock det är viktigt att fullt ut informera kunden och inte bara rutinmässigt rekommendera.

Avseende boostring mot LT-ETEC, anses 1 boosterdos räcka om den nya resan sker inom 5 år, men börja om från början med 2 doser om det gått mer än 5 år.

Se även: Clemens J.D., Sack D.A., Harris J.R., et al., Cross-protec?on by B subunit-whole cell cholera vaccine against diarrhea associated with heat-labile toxin-producing enterotoxigenic Escherichia coli: results of a largescale field trial. J Infect Dis. 1988;158:372–377. PMID: 3042876

Fråga: Har flera kunder som står på Prednisolon och Methotrexate . De vill vaccinera sig mot hepatit A och B + bältros. Båda är avdödade vacciner. Hur ska jag tänka för att få bästa effekt av vaccinet. Ska jag ge en extrados? 

Svar: Prednisolon och metotrexat påverkar immunsvaret men är inget hinder för att ge Hepatit A, Hepatit B eller Shingrix eftersom alla är icke-levande vacciner. För Hepatit A räcker vanligtvis ordinarie schema även vid immunsuppression. För Hepatit B är svaret ofta sämre, och här är det klokt att använda ett fyradosschema (0–1–2–6 månader) och sedan kontrollera anti-HBs för att se om extra dos behövs. Shingrix ges som två doser enligt standard och har visat god effekt även hos immunsupprimerade, även om skyddet kan vara något lägre. Det viktigaste är att vaccinera när nivåerna av immunsupprimerande läkemedel är så låg och stabil som möjligt, men man behöver inte avstå om behandlingen är kronisk.

Fråga: Kvinna 65 år, reumatiska besvär, fick nyligen en Prevenar 20, 250910, med hade dock missat att hon skulle hålla upp med Cellcept en vecka innan och två veckor efter, vilket gäller alla vaccinationer hon skall ta. Hon är nu orolig att den inte haft effekt. Kan man ändå anta att hon har antikroppar? Kan man tex ge ytterligare en Prevenar 20 om hon gör uppehåll med sin medicin?

Svar: Cellcept, dämpar B-cellsfunktionen och ger därmed ofta ett nedsatt immunsvar på vaccinationer. Det innebär att hon mycket väl kan ha fått ett svagt eller otillräckligt svar, men det går inte att veta exakt – och man kan inte utgå från att skyddet är bra. Det finns dock ingen medicinsk risk med att hon fått vaccinet samtidigt som behandlingen.

Om man vill säkerställa ett bättre svar går det bra att ge en ny dos Prevenar 20 efter korrekt uppehåll från Cellcept, förutsatt att behandlande reumatolog bedömer att ett sådant uppehåll är lämpligt och säkert. En extra dos är ofarlig eftersom vaccinet är inaktiverat, och revaccination används ibland när immunsuppression kan ha minskat effekten.

Fråga: Hade en kund, frisk dam 65 år som tagit Shingrix dos 1. Hon fick dagen efter kraftig feber och trötthet, vilket är en vanlig biverkan. Tre dagar senare svullnade händerna upp och hon fick röda utslag på handflatorna. Hon tog Desloratadin och det gick över. Igår hände det igen men då var det fötterna som var svullna med röda utslag.

Svar: Reaktionen efter dos 1 kan mycket väl ha samband med Shingrix och stämmer med en fördröjd överkänslighetsreaktion. Tidsaspekten och att svullnaden och utslagen gick över snabbt med antihistamin och utan andra allergiska symtom talar för att det inte rör sig om en allvarlig reaktion. Hon kan därför ta dos 2 som planerat, med sedvanlig observation efteråt. Informera att det kan bli så även efter nästa dos, men långt ifrån säkert.

Fråga: Funderade kring er rekommendation för grund-vaccination av ovaccinerad vuxen (https://resemedicin.se/svarigar/2025-05-27-vaccination-till-helt-ovaccinerad-vuxen/). Hur kommer det sig att ni rekommenderar Boostrix polio (booster-vaccin) istället Tetravac (fulldos-vaccin)? Tänker mig att de lägre antigen-doserna i booster-vaccinet potentiellt skulle ge sämre immunsvar?

Svar: Även om boostervaccinet innehåller en betydligt lägre nivå av difteriantigen (2 vs 20 IU) rekommenderar WHO och flertalet internationell auktoriteter att grundimmunisera vuxna med ett dT-innehållande boostervaccin vilket enligt studier och god internationell erfarenhet ger fullgod immunitet med lägre risk för biverkningar.

• WHO The Immunological basis for immunization series – Diphtheria: ”An effective course of primary adult immunization should include three doses of adult formulation toxoid (reduced potency) with an interval of four to six weeks between the first and second dose and 6 to 12 months between the second and third dose.
• UK Green Book: ” Vaccines containing the higher dose of diphtheria toxoid (D) are used to achieve satisfactory primary immunisation of children under ten years of age. Vaccines containing the lower dose of diphtheria toxoid (d) should be used for primary immunisation in individuals aged ten years or over, where they provide a satisfactory immune response, and the risk of reactions is minimised.”
• CDC Pink book: ”Persons age 7 years or older should receive the Td vaccine or Tdap vaccine, even if they have not completed a series of DTaP or DT”
• Finska THL: ”dT-vaccinet kan också ges som grundvaccin till barn som fyllt 14 år och äldre.”

Folkhälsomyndigheten har efter en litteraturgenomgång anslutit sig till denna internationella standard: ”Folkhälsomyndigheten rekommenderar att använda difteri- och stelkrampsvaccin med reducerad antigenhalt (dT-vaccin) för grundvaccination av vuxna.”

Dock finns divergerande åsikter här. Många svenska infektionsläkare är tveksamma till grundimmunisering av vuxna med boostervaccin:

Se svarskommentar till det citerade Svar igår-inlägget. Fulldos rekommenderas också i  Vårdgivarguiden från Smittskydd Stockholm.

Jag själv har vacklat i frågan, men nu valt att ansluta mig till WHO-rekommendationen.

Fråga: 50-årig man som vaccinerades mot vattkoppor 2005, då han inte haft vattkoppor och hade negativ serologi. Tog sin första dos Shingrix igår (jag tog då för givet att han haft vattkoppor som barn). Idag kontaktas jag av honom och han säger att han läst att han är skyddad mot vattkoppor/bältros på grund av vattkoppsvaccinationen 2005.
Stämmer detta? Då behöver han ju inte ta dos 2 bältros?

Svar: Personer som vaccinerats mot vattkoppor som vuxna har inte ett dokumenterat skydd mot bältros som kan ersätta Shingrix. De studier som finns visar att varicellavaccin minskar risken för zoster framför allt hos barn, men det saknas evidens för skydd hos vuxna. Därför rekommenderas Shingrix oavsett tidigare varicellavaccination, och patienten bör fullfölja med dos 2.

Tvärtom kan det levande, försvagade Oka-stam-virus som finns i vattkoppsvaccin (precis som vilt varicellavirus) etablera latent infektion i sensoriska ganglier och ge bältros senare i livet. Risken för detta är dock betydligt lägre än efter naturlig infektion. Studier från länder med långvarigt barndomsvaccinationsprogram (framför allt USA med >20 års uppföljning) visar att bältros efter Oka-stammen förekommer, men är ovanligt och i regel mildare än bältros efter vild typ.

Fråga: Kom idag in en orolig mamma till mottagningen. Hon berättade att hon hade haft vattkoppor lindrigt före 1 års ålder, väldigt få koppor. Hon har läst att infektion i så låg ålder ger ett dåligt skydd. Hade frågan om hon skulle vaccinera sig. Att tillägga är att maken fick bältros i 25-årsåldern och om hon då inte skulle haft ett tillräckligt gott skydd mot vattkoppor så skulle hon ju kunnat smittas och få vattkoppor då.

Svar: Att ha haft vattkoppor – även lindrigt – innebär i praktiken att man har haft en primär vattkoppsinfektion och därmed utvecklat immunitet. Immuniteten är normalt livslång, även om antalet utslag varit få. Att infektionen inträffade före ett års ålder kan i sällsynta fall innebära ett ofullständigt immunsvar, men det gäller framför allt barn som insjuknat före 6 månaders ålder, alltså när moderns antikroppar fortfarande cirkulerar och kan påverka immunsvaret. Om hon var äldre än 7-8 månader vid insjuknandet finns det i praktiken inget som talar för bristande immunitet.

Kliniskt insjuknande hos henne med typiska vattkoppor, även lindrigt, innebär sannolik immunitet. Hon har senare levt med en make som haft bältros utan att själv insjukna. Även om smittrisken från bältros är låg så talar det ytterligare för att hon har ett fungerande skydd. Indikationen för vaccination är därför låg (såvida hon inte var <6 månader när hon sjuknade). Vill man ändå vara helt säker, kan man vid tveksamhet ta en serologi. Ett alternativ om hon var <6 månader är att man vaccinerar för säkerhets skull om hon är mycket orolig,

Fråga: En yngre man med MS medicinerar med rituximab. Man ställer nu frågan om det skulle gå att ge honom Stamaril om man byter till natalizumab. Jag har försökt hitta tillförlitligt besked men är osäker.

Svar: CDC har en bra (om än inkomplett lista) över läkemedel som kontraindicerar levande vaccin och även natalizumab finns med på denna: https://www.cdc.gov/yellow-book/hcp/travelers-with-additional-considerations/immunocompromised-travelers.html. 

Så tyvärr…

Fråga: Vi undrar över hur vi ska tänka kring doseringen av rabiesvaccinet. Det har ju genom åren ändrats i rekommendationerna. Vi har ett gäng veterinärer och djurvårdare som vi nu ger på uppdrag. Lasse och Lasse lärde oss att de personer som jobbar med djur och/eller inte vet när man blir exponerad som tex fladdermusforskare, bör få 3 doser som grundvaccinering. Efter 1 år bör de fylla på med en dos och efter det vart 5:e år, om de inte vill lägga pengar på titerkontroll. ”Vanliga” resenärer två doser, och sedan inget mer?

Lärde mig på en kurs att 2-dos schema med intramuskulär administration är mindre immunogent och ger troligen ett kortvarigare skydd än både 2-dos intradermalt respektive 3-dos intramuskulärt. För veterinärer som fyller på regelbundet så kanske inte det spelar roll, men för resenärer som åker på upprepade resor i ”riskmiljö”…? Stämmer det här?

En annan fråga rörande ”priming” och dess betydelse. Jag får inte ihop det med täta intervaller som tex dag 0+7+21-28 osv. på rabies. Är det just för att ”bygga upp” antikroppsvar när det behövs snabbt som tex för en veterinär? (Men det långa skyddet?) För en vanlig människa eller där det inte är brått, så att säga, är det då en nackdel att ge med ca 1 månads mellanrum mellan de två doserna?

Svar: Rekommendationerna för rabiesvaccination har ändrats med åren framför allt efter att WHO 2018 införde ett kortare tvådos-program för preexpositionsprofylax. För resenärer som endast löper tillfällig risk att exponeras för rabies, till exempel turister eller volontärer som ska vistas en begränsad tid i riskområden, räcker det med två doser, dag 0 och dag 7, givna intramuskulärt eller intradermalt. Studier har visat att detta schema ger tillräckligt skydd genom att etablera ett immunologiskt minne, även om antikroppsnivåerna sjunker snabbare än efter tre doser. Vid en eventuell exponering ges då alltid två påfyllnadsdoser som postexpositionsprofylax, dag 0 och 3, vilket ger ett snabbt och kraftigt skydd. Om flera år har gått sedan grundvaccinationen och resenären åter ska vistas i riskmiljö kan man ge en ny dos eller kontrollera antikroppstitern, men det behövs inte som rutin.

För personer med fortlöpande risk, såsom veterinärer, djurvårdare, laboratoriepersonal eller fladdermusforskare, rekommenderas vanligen fortfarande tre doser – dag 0, 7 och 21–28 – eftersom dessa personer kan exponeras utan att veta om det. En påfyllnadsdos ges efter ett år, därefter vart femte år, alternativt styr man uppföljningen med titerkontroller. Det schema ni använder för era veterinärer följer alltså helt de nuvarande internationella rekommendationerna.

Två intramuskulära doser ger något lägre initiala antikroppsnivåer än tre doser, men ger ändå en adekvat immunologisk minnesbildning. Intradermal administration ger i vissa studier ett kraftigare T-cellsvar trots lägre antigenmängd, och två intradermala doser kan ge titrar i nivå med tre intramuskulära. För yrkesgrupper som ändå får regelbundna boosters spelar valet mindre roll, men för resenärer som ofta återvänder till riskområden kan tre doser ge en större immunologisk marginal.

När det gäller intervallen mellan doserna hänger det ihop med begreppet priming – syftet är att skapa ett bestående immunologiskt minne som snabbt kan aktiveras vid ny exponering. Snabba scheman som 0–7 eller 0–7–21 ger ett snabbt skydd, exempelvis inför resa eller arbete med djur, men inte nödvändigtvis bättre långtidssvar än scheman med längre intervall. För planerad vaccination utan tidspress kan man därför gott ge doserna med längre mellanrum, till exempel dag 0 och 28, vilket ger ett minst lika gott (om inte bättre) primingsvar.

Fråga: Jag har vaccinerat en man igår med Shingrix dos 1. Nu skriver han att han börjar få känning av munsår o brukar då behandla sig med Valaciklovir. Jag kan inte se några kontraindikationer för detta, vad säger expertisen?? Han önskar komma igång med behandlingen så snart som möjligt.

Svar: Ingen kontraindikation mot samtidig eller nära behandling med valaciklovir. Shingrix är ett icke-levande vaccin, och antivirala medel påverkar inte immunogeniciteten eller säkerheten.

Fråga: 35-åring som nyligen haft bältros även haft bältros i yngre ålder, kan hon rekommenderas att ta bältros-vaccin då trots ej nära 50-års åldern ännu? Tänker att bältros två ggr räknas som att man kan rekommendera det då?

Svar: Ja absolut.

Fråga: En äldre man som planerar resa Borneo till våren behandlas med Pegasys för leversjukdom. Han har fått ok från sin läkare för alla ”inaktiverade” vacciner, men oklart vad som gäller interferonbehandling och Qdenga. Vet du om det är ett hinder?

Svar: Pegasys (peginterferon alfa-2a) är immunmodulerande och kontraindicerar immunisering med levande försvagade vaccin som Qdenga. Det får bli myggskydd.

Fråga: Jag har fått frågan om att ge Rotavirusvaccin till tonåring (15 år) med Mb Crohn. Vad gäller för att ge till andra än spädbarn?

Svar: Vaccinerna är enbart godkända för spädbarn med strikta tidsintervall p.g.a. av invaginationsrisken. Mig veterligen inga större säkerhets- eller effektstudier på tonåringar och vuxna. Skulle i detta läge inte rekommendera ’off-label’ vaccination till en tonåring om det inte finns mycket starka specifika skäl.

Fråga: Vi har haft en diskussion här huruvida man kan ge en ammande kvinna som har en femmånders bebis influensavaccin. Vad gäller? Våra kollegor säger att barnet måste vara 6 månader.

Svar: Det är barnet som måste vara minst 6 månader för att själv kunna vaccineras, men det finns inga hinder för att mamman vaccineras när som helst under amningsperioden.

Fråga: Man som är 62 år kommer till mottagningen efter rekommendation från hälsocentral där han fått vaccin mot säsongsinfluensan och Pneumovax i går. De tyckte att han skulle vaccineras mot Haemophilus. Han har tidigare haft flera besvärliga lunginflammationer. Kan man ge act-HIB till vuxna och finns det indikation för det? Dosering? Vi rekommenderade honom RS vaccin. Synpunkter?

Svar: Act-HIB är avsett för barn, men används i vissa fall även till vuxna med särskilda riskfaktorer, främst aspleni (funktionell eller anatomisk), allogen stamcellstransplantation eller svår immundefekt. Hos övriga vuxna, även de med återkommande pneumonier, finns ingen indikation, då vuxenpneumonier företrädesvis orsakas av pneumokocker, virus eller icke typ b-stammar av H. influenzae (god flockimmunitet i samhället mot Hib genom barnvaccinationsprogrammet). För en 62-årig man med flera tidigare pneumonier är det mer relevant med fullständigt pneumokockskydd och årlig influensavaccination. Rekommendationen om RS-vaccin är också välgrundad.

Fråga: Vi har en patient, en man på 78 år som tog vaccination med Zostavax år 2021. Han är mycket orolig för att få bältros, vill nu gärna vaccinera sig med med Shingrix. Hur ska vi tänka, är detta att rekommendera?

Svar: Låter som en bra idé. Shingrix är mer effektivt och långvarigt än Zostavax.

Fråga: Familj som ska resa till Thailand och vara borta en månad. De är angelägna om Denguevaccin till hela familjen. Yngsta barnet, en treåring, fyller 4 år i mitten av januari 2026. Är det helt uteslutet att ge Qdenga? Vad hade du gjort?

Svar: Hade inte gett. Inga effekt- och säkerhetsdata för så små och därför inte godkänd indikation. Dessutom så dålig effekt för de minsta att WHO rekommenderar vaccination först från 6 år.

Fråga: Jag fick precis veta av en anställd som skulle resa till Indien att han behöver ha covid-19-vaccin för att komma in i landet / checka in på hotellet. Jag har precis läst på eran sida (https://resemedicin.se/reseradet/landsinformation/indien/) och ser ingen info om det?Vet ni vad det är som gäller?

Svar: Indiens ambassad i Stockholm skriver: ” Latest updates on travel to India: All travellers visiting India should preferably be fully vaccinated. Guidelines for international arrivals issued by MoHFW is available at Guidelines for International arrivals”.

Man anger dock inte vaccinerad mot vad och länken går till Hälsoministeriet där det inte finns någon info. Inte heller något om sådant krav på TravelHealth Pro: https://travelhealthpro.org.uk/country/105/india#Vaccine_Recommendations (Britterna borde ha stenkoll).

Mig veterligen är det inte något land som fortfarande har covid-vaccin som inresekrav. Tror alltså inte att detta stämmer.

Fråga: Vi har många önskemål om vaccination till personer som står på Rituximab-behandling. Är det helt bortkastat att vaccinera kortare tid än 6 månader efter senaste Rituximab-dos? Kan det vara möjligt att uppnå viss effekt och sedan ge ny dos då sex månader passerats?

Svar: Levande försvagade vacciner är kontraindicerade under Rituximab-behandling. För övriga vacciner ger behandling ett sämre svar som beror på hur långt det gått sedan senaste behandlingen. Sex månader är i sig inte en definitiv gräns, då man säger minst 6 gärna >10 månader. Om vaccination innan 6 månader av någon anledning förefaller det adekvat att ge en dos till sent inför nästa behandling men minst 4 veckor dessförinnan.

Se: https://www.mssallskapet.se/wp-content/uploads/2020/02/Rekommendationer-gällande-vaccination-vid-MS-.pdf

Fråga: En ung kvinna ska åka till Tanzania i början av november, men är nu gravid. Hur bör man tänka kring malariaprofylax?

Svar: Den enda malariaprofylaxen man kan ta under hela graviditetn är Lariam. Lariam är dock restnoterat men kan möjligen fås på licens (hinns inte med till början av november). Doxycyklin kan ges under mycket tidig graviditet (innan 14:e graviditetsveckan). Då man behöver fortsätta profylaxen 4 veckor efter utresan, blir doxycyklin i praktiken enbart aktuellt för en liten andel av redan gravida kvinnor. Gravida bör generellt avrådas från resa till malariaområden (ökad risk för henne och barnet) och om doxycyklin inte är aktuellt p.g.a. graviditetslängd bör hon definitivt avrådas från att åka.

Fråga: Jag funderar varför levande vaccin antingen ska ges samtidigt eller med 4 veckors mellanrum?

Svar: Levande försvagade vacciner (t.ex. MPR, Varilrix/Varivax, Stamaril) innehåller virus som måste föröka sig i kroppen en kort tid för att ge ett effektivt immunsvar. När ett levande vaccin ges triggas interferonproduktion och andra antivirala mekanismer som kan undertrycka replikationen av andra levande virus — och därmed försämra effekten av ett annat levande vaccin som ges för tätt inpå.

Om två levande vacciner (t.ex. MPR + Varicella, eller MPR + Gula febern) ges samma dag, startar de sina replikationscykler samtidigt.
Kroppen reagerar då på båda samtidigt innan interferonsvaret hunnit dämpa den ena eller andra — vilket innebär att båda vaccinerna får chans att ta sig och ge ett bra immunsvar.

Om man först ger ett levande vaccin och sedan ett annat inom några dagar eller veckor, så har interferon- och T-cellsaktivering från det första vaccinet hunnit byggas upp. Detta gör att replikationen av det andra vaccinet hämmas, vilket kan leda till nedsatt eller uteblivet immunsvar.

Interferonpåslaget och andra ospecifika antivirala effekter varar ungefär 3–4 veckor — därför rekommenderas att vänta minst 28 dagar innan man ger nästa levande vaccin.