Författare: Reserådet

I senaste numret av Emerging Infectious Diseases beskrivs ett fall med en dansk kvinna som under vistelse i Phuket, Thailand, i mars-april 2024 insjuknar i zikavirusinfektion, med lätt sjukdomskänsla, trötthet och ett makulopapulärt utslag. Kvinnan var då gravid i vecka 8-10. Efter hemkomsten konstateras vid ultraljudsundersökning i vecka 26 en uttalad mikrocefali med huvudomkrets klart under referensvärdet, varpå graviditeten termineras. I en tidigare artikel publicerad i Februari 2024 i Journal of Infectious Diseases beskrivs ytterligare ett fall med en reserelaterad mikrocefali hos en kvinna som smittats under vistelse i Thailand.

Bedömning: Vi har i ett tidigare inägg i EpiNytt, i september 2024 rapporterat om en omfattande spridning av zikavirus (ZIKV) i närmare 39 av Thailands provinser Den nu aktuella gravida danska resenären var omedveten om risken för zikavirus-orsakade fosterskador vid semester i Thailand. Det är viktigt att vaccinationsmottagningarna informerar alla resenärer i fertil ålder om denna risk vid planerad resa inte bara till Thailand utan till alla länder/områden med risk för zikainfektion. Se mer under epidemiologi på sjukdomssidan.

P.g.a. risk för fosterskador vid en eventuell infektion, bör kvinnor som är, eller försöker bli, gravida avstå från resa till områden med pågående ZIKV-utbrott. För gravida kvinnor som ändå väljer att resa är myggskydd extra viktigt. Gravida kvinnor, oavsett resa, bör undvika oskyddat sex under hela graviditeten med en man som varit i ett riskland senaste tre månaderna.

Övriga kvinnor i fertil ålder som reser till områden med risk för ZIKV-infektion bör för att undvika graviditet inte ha oskyddat sex på resmålet och två månader efteråt. Män bör av samma anledning undvika oskyddat sex på resmålet och tre månader därefter. För detaljer se rekommendationer från WHO, InfPreg samt landsrekommendationerna.

WHO rapporterar misstänkta fall av Marburgfeber i Kagera-regionen, Tanzania, väster om Victoriasjön. Fallen har insjuknat med likartade symtom med huvudvärk, hög feber, ryggsmärtor, diarré, blodiga kräkningar och allmän sjukdomskänsla och i ett senare skede yttre blödningar. Per den 11 januari 2025 har nio misstänkta fall inklusive åtta dödsfall rapporterats (dödlighet på 89%) i de två distrikten Biharamulo och Muleba. Mikrobiologisk verifiering pågår.

Bukoba-distriktet i Kagera-regionen var även drabbat av ett marburgutbrott med början i mars 2023, och som varade i nästan två månader med 9 fall inklusive 6 dödsfall. Eftersom den zoonotiska reservoarer, fladdermöss av arten Rousettus aegyptiacus (eng. Egyptian fruit bat, sv halsbandsflyghund) förekommer i området finns risk för återkommande utbrott. Utbrottsteam och ett mobilt laboratorium är på plats i regionen.

Bedömning

WHO bedömer att risken för ytterligare lokal spridning med fler fall inom regionen är hög, med risk för spridning även till grannländerna. Kageraregionens fungerar som en transitknutpunkt, med betydande kontakter med Rwanda, Uganda, Burundi och Demokratiska Republiken Kongo. Enligt uppgift finns några av de misstänkta fallen i distrikt nära internationella gränser, vilket belyser potentialen för spridning till grannländerna.

Turismen i Kagera-regionen i Tanzania är begränsad. Risken för smitta av närstående till sjuka personer och sjukvårdspersonal är påtaglig, men risken för resenärer att smittas är mycket låg. Resenärer till denna del av Tanzania kan minimera risken för infektion genom att:

• Tvätta händerna regelbundet och noggrant med tvål och vatten (eller handsprit/gel om tvål inte finns tillgänglig);
• Undvika kontakt, inkl kroppsvätskor, med levande eller avlidna personer med symtom på marburgfeber;
• Undvika att hantera, laga mat eller äta ”bush meat” (kött från vilda djur som dödats för mat);
• Undvika att besöka gruvor eller fladdermusgrottor. Om man av professionella skäl är tvungen, använda handskar och andra lämpliga skyddskläder, inklusive andningsmask;
• Undvika kontakt med levande eller döda vilda djur, särskilt fladdermöss.

Resenärer som insjuknar med feber inom 3 veckor efter vistelse i området bör söka läkare för undersökning och rådgivning.

Ett utbrott av kolera pågår sedan en tid i Angola. Hälsomyndigheterna har bekräftat 119 fall, varav 12 dödsfall. Fallen har huvudsakligen koncentrerats till provinsen Cacuaco (befolkning närmare 1 miljon), nära Luanda. Dålig sanitet och bristande tillgång till rent dricksvatten har identifierats som de främsta orsakerna till denna epidemi. Enligt de senaste rappporterna har 20 nya fall av kolera identifierats på 24 timmar enbart i denna provins.

Bedömning: Fram till det nu pågående utbrottet har Angola inte haft någon rapporterad kolera på mer än 3 år och har därför inte längre betraktats som endemiskt. Kolera har dock sannolikt förekommit i landet och har nu blossat upp i miljöer med undermålig sanitet.

Angola har nu lagts till en lång lista med afrikanska länder som rapporterat kolera på senare år. Risken att smittas för vanliga resenärer är dock försumbar. Genom att noggrant följa rekommendationer avseende mat och dryck samt vattenrening kan resenären göra en hel del för att minimera risken för kolera och andra mag-tarmsjukdomar, men den går inte helt att eliminera.

Vaccination som skydd mot kolera kan övervägas efter en individuell riskbedömning för följande kategorier av resenärer: 

• Biståndsarbetare och sjukvårdspersonal i koleradrabbade områden; 
• personer som ska vistas i områden med kolerautbrott och som kommer att ha begränsad tillgång till rent vatten och sjukvård;
• personer som ska besöka vänner och bekanta i koleradrabbade områden och bo med lokalbefolkningen;
• andra resenärer till koleradrabbade områden, för vilka vaccination anses vara potentiellt fördelaktigt (t.ex. på grund av deras yrke, aktiviteter eller underliggande hälsoproblem).

Brittiska myndigheter har rapporterat ett fall av zikavirusinfektion hos en resenär som varit på Seychellerna.

Bedömning

Detta är första gången zikavirusinfektion rapporteras från Seychellerna. Då denna infektion är svår att skilja från andra virusinfektioner, inklusive denguefeber och chikungunyafeber är diagnosen lätt att missta utan provtagning. Även enstaka diagnostiserade fall, såsom nu rapporterats, kan därför utgöra en indikation på spridd förekomst av viruset i myggpopulationer.

Reserådets rekommendationer för Seychellerna har därför uppdaterats avseende zika. Liksom för alla myggöverförda sjukdomar är grundpelaren för zika-prevention att undvika myggbett i områden med smittrisk. Aedes-myggorna är dagaktiva och sticker mest tidigt på morgonen och på kvällen före skymningen..

Kvinnor som är, eller försöker bli, gravida bör avstå från resa till områden med zika, p.g.a. risk för fosterskador vid en eventuell infektion. För gravida kvinnor som ändå väljer att resa är myggskydd extra viktigt. Övriga kvinnor i fertil ålder bör undvika oskyddat sex på resmålet och två månader efteråt. Män bör undvika oskyddat sex på resmålet och tre månader efteråt. Gravida kvinnor, oavsett resa, bör undvika oskyddat sex under hela graviditeten med en man som varit i ett riskland senaste tre månaderna.

Ett troligt fall av japansk encefalit (JE) har identifierats hos en person bosatt i norra Victoria, Australien. Detta är det första identifierade fallet av JE i Victoria denna myggsäsong. JE-virus har även upptäckts genom miljöövervakning i norra Victoria, och i myggor och vildsvin i New South Wales i somras. Dessa fynd tyder på att JE-virus sannolikt cirkulerar i norra Victoria i sommar.

Antalet myggor tenderar att öka vid den här tiden på året. Myggor i denna del av Australien kan även sprida sjukdomar som Murray Valley encefalit (MVE), Nilfeber (West Nile fever), Ross River virus och Barmah Forest virus. Risken för myggburna sjukdomar bedöms vara fortsatt hög under de kommande veckorna.

Myggtester genomförs under sommarperioden för att hjälpa till att identifiera högriskområden. I Victoria rapporterades fall av JE för första gången 2022 medan fall av MVE rapporterades senast 2023.

Bedömning

De nu rapporterade fallen indikerar att JE etablerat sig i Victoria och även förekommer i New South Wales. Liksom för alla myggöverförda sjukdomar är grundpelaren för JE-prevention att undvika myggbett  i områden med smittrisk. Culex-myggorna är nattaktiva och sticker ofta mest mellan klockan 22 och midnatt.

Vaccin kan övervägas för dem som stannar >3 veckor i landsbygdsmiljö i dessa områden, särskilt under regnsäsongen, alternativt kommer att göra upprepade resor eller bosätta sig längre tid oavsett miljö.

Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterar en fortsatt ”oroande” epidemiologisk situation rörande mpox i Afrika, med flest fall i Demokratiska republiken Kongo (DRC), Burundi och Uganda. Enligt den senaste WHO-rapporten har per den 15 december 2024, 13 769 fall bekräftats i 20 afrikanska länder, varav 9 513 fall i DRC..

Det nu pågående utbrottet inkluderar den allvarligare klad 1b-varianten, som först upptäcktes i DRC i september 2023. Enstaka fall av denna variant har diagnostiserats utanför Afrika, inklusive ett svenskt importfall.

Enligt senaste rapporten från Africa CDC (rörande perioden sept-nov 2024) sker f.n. aktiv smittspridning i 15 medlemsstater.

• Demokratiska republiken Kongo (DRC) är det enda landet som rapporterar både mpox klad 1a och klad 1b.
• Två medlemsstater, Centralafrikanska republiken och Republiken Kongo, rapporterar endast mpoxvirus klad 1a.
• Sex medlemsstater rapporterar endast mpoxvirus klad 1b: Burundi, Kenya, Rwanda, Uganda, Zambia och Zimbabwe.
• Fem medlemsstater rapporterar endast mpoxvirus klad II: Elfenbenskusten, Ghana, Liberia, Marocko och Nigeria.
• Kladetypen av mpoxvirus i det fall som rapporterats i Mauritius är ännu inte specificerad.

Bedömning

Den senaste rapporten ändrar inte bedömningen rörande risken för svenska resenärer i området. Se sjukdomsinformationen.

Den 27 september 2024 bekräftade Rwandas hälsoministerium ett utbrott av marburgfeber i landet. Den 2 oktober 2024 har totalt 36 bekräftade fall, inklusive 11 dödsfall, rapporterats, från 7 av de 30 distrikten i landet: Gasabo, Gatsibo, Kamonyi, Kicukiro, Nyagatare, Nyarugenge och Rubavu. Av de bekräftade fallen är >70 % vårdpersonal på två sjukhus i Kigali. Detta är första gången MVD har rapporterats i Rwanda.

Marburgfeber kan ge en svår, ibland dödlig blödarfeber, som kliniskt är svår att skilja från ebolafeber.

Bedömning och rekommendationer

Även om marburgfeber är sällsynt och mycket ovanligt hos resenärer, har sporadiska fall rapporterats hos resenärer som tillbringat långa perioder i gruvor eller grottor bebodda av fladdermuskolonier. Det finns f.n. inget vaccin mor marburgfeber.

Resenärer till Rwanda kan minska risken för infektion genom att:

• Tvätta händerna regelbundet och noggrant med tvål och vatten (eller handsprit/gel om tvål inte finns tillgänglig);
• Undvika kontakt, inkl kroppsvätskor, med levande eller avlidna personer med symtom på marburgfeber;
• Undvika att hantera, laga mat eller äta ”bush meat” (kött från vilda djur som dödats för mat);
• Undvika att besöka gruvor eller fladdermusgrottor. Om man av professionella skäl är tvungen, använda handskar och andra lämpliga skyddskläder, inklusive andningsmask;
• Undvika kontakt med levande eller döda vilda djur, särskilt fladdermöss.

Resenärer som insjuknar med feber inom 3 veckor efter vistelse i Rwanda bör söka läkare för undersökning och rådgivning.

Uppdatering 2025-01-10

Den 20 december 2024 rapporterade Världshälsoorganisationen (WHO) slutet på det senaste utbrottet av Marburg-virussjukdomen i Rwanda. Från början av utbrottet den 27 september 2024 till den 19 december 2024 rapporterade 66 bekräftade fall, inklusive 15 dödsfall.

.

Ett betydande utbrott av en hittills oidentifierad influensaliknande sjukdom har sedan oktober 2024 pågått i den sydvästra regionen av Kwangoprovinsen, Demokratiska Republiken Kongo (DRC). Myndigheterna har t.o.m. 3 december rapporterat minst 71 och upp till 143 dödsoffer, och sjukdomen har spridit sig över flera hälsodistrikt inom provinsen. De flesta av de döda rapporteras vara 15-18 år gamla. Symtomen har inkluderat svår huvudvärk, hosta, hög feber och illamående samt anemi.

Bedömning: Utbrottet har inträffat i ett tämligen isolerat landsbygdsområde med undermålig sjukvård och diagnostisk kapacitet, vilket kan förklara både svårighetsgraden och att det fortfarande inte finns ett identifierat mikrobiologiskt agens. Nationellt och internationellt utbrottsstöd finns nu på plats. Nationella myndigheter har rekommenderat bl.a. förstärkta basala hygienåtgärder såsom handtvätt samt undvikande av folkmassor i det nu aktuella området.

Hongkong initierade den 6 december hälsoundersökning av resenärer från området och dagen därpå inledde italienska gränsmyndigheter skärpt gränskontroll för resenärer från DRC. Det är sannolikt få svenska resenärer i området, men ev besökare, t.ex. personer som ska besöka släkt och vänner i området eller med yrkesmässig närvaro, t.ex. sjukvårds- och biståndsarbetare bör hålla sig informerade om händelseförloppet och följa nationella och lokala rekommendationer.

Uppdatering 2025-01-07: Analyser utförda av Institut National de Recherche Biomédicale (INRB) har bekräftat en samtidig infektion med influensa A H1N1, humant rhinovirus, SARS-CoV-2 och malaria hos personer med kronisk undernäring.

Det kubanska folkhälsoministeriet har utfärdat en varning för turister som planerar att besöka ön på grund av ökningen av fall av hepatit A. Man har inte uppgivit något antal fall, men enligt andra tidigare rapporter skedde i maj 2024 en ökning av fall av hepatit A i Reina-distriktet i staden Cienfuegos, med fler än 5000 diagnostiserade patienter.

Bedömning

Den nu publicerade varningen understryker vikten av att samtliga resenärer till områden med förhöjd risk för hepatit A, inklusive Kuba, är vaccinerade mot hepatit A.

Ghana har ett pågående utbrott av kolera, efter att under några år ha varit kolerafritt. Totalt under 2024 har 4618 misstänkta (359 bekräftade) fall rapporterats i 91 av landets 276 distrikt. Nya fall har dykt upp i Agona East (Centralregionen) och La Nkwantanang Madina (Greater Accra-regionen).

Bedömning

Ghana har nu lagts till en lång lista med afrikanska länder som rapporterat kolera under senar år. Kolera sprids främst i befolkningsgrupper med fattigdom och undermålig sanitet.

Risken att smittas för vanliga resenärer är försumbar. Genom att noggrant följa rekommendationer avseende mat och dryck samt vattenrening kan resenären göra en hel del för att minimera risken för kolera och andra mag-tarmsjukdomar, men den går inte helt att eliminera.

Vaccination som skydd mot kolera kan övervägas efter en individuell riskbedömning för följande kategorier av resenärer: 

• Biståndsarbetare och sjukvårdspersonal i koleradrabbade områden; 
• personer som ska vistas i områden med kolerautbrott och som kommer att ha begränsad tillgång till rent vatten och sjukvård;
• personer som ska besöka vänner och bekanta i koleradrabbade områden och bo med lokalbefolkningen;
• andra resenärer till koleradrabbade områden, för vilka vaccination anses vara potentiellt fördelaktigt (t.ex. på grund av deras yrke, aktiviteter eller underliggande hälsoproblem).

EpiNytt är Reserådets kostnadsfria omvärldsbevakning med aktuell information om utbrott och nyheter på vaccin- och resefronten. Fokus är på relevans för reserådgivningen: Vad har hänt? Vad betyder detta för resenären? Nyheterna, som löpande läggs ut på den här sidan, skickas även ut i ett nyhetsbrev en gång i veckan (skriv upp dig här för gratis nyheter direkt till din inkorg). Nyheterna i EpiNytt innehåller ofta relevanta länkar till bakgrundsinformation och rekommendationer på Reserådet Pro (åtkomst kräver betald årsprenumeration).

Enligt WHO har Etiopien har rapporterat 8,4 miljoner fall av malaria under 2024. Detta är det högsta antalet fall som någonsin rapporterats inom ett år, och malariafall har rapporterats de allra flesta av landets distrikt, och i många av dessa har antalet fall varit så högt att de definierats som ”utbrott”.

Malaria är endemiskt förekommande i Etiopien med högre prevalens i områden lägre än 2000 m.ö.h., vilket omfattar 3/4 av landets areal. Runt 69 procent av landets befolkning bor i dessa områden och löper risk för infektion.

Malaria toppar typiskt mellan september och december efter den primära regnperioden i landet, och från april till maj efter den sekundära regnperioden.

Bedömning

I den rådande situationen är det extra viktigt för alla resenärer till Etiopien som kommer att vistas under 2000 m.ö.h. (se karta på sjukdomssidan – Adis Abeba är malariafritt) att ha ett gott myggskydd samt kemoprofylax med meflokin eller atovakvon/proguanil, alt doxycyklin året runt. Gravida bör avrådas från resa till riskområden.

Ytterligare 3 länder (Ecuador, Guyana och Panama) har rapporterat förekomst av oropouchefeber. Mellan 1 januari och 25 november 2024 har 11 634 bekräftade Oropouche-fall, inklusive 2 dödsfall, rapporterats i Amerika:
Bolivia (356 fall), Brasilien (9563 fall, inklusive 2 dödsfall), Kanada (2 importerade fall), Caymanöarna (1 importerat fall), Colombia (74 fall), Kuba (603 fall), Ecuador (2 fall), Guyana (2 fall), Panama (1 fall), Peru (936 fall) och
USA (94 importerade fall). Dessutom har ett 30-tal importerade oropouchefall rapporterats från Europa.

Inför den stundande myggsäsongen i regionen uppmanar WHO länder i riskzonen att stärka den epidemiologiska och entomologiska övervakningen och att förstärka förebyggande åtgärder i befolkningen. Detta är avgörande på grund av geografisk expansion av viruset och möjliga nya vektorer och
överföringsvägar, inklusive mor-barn-överföring, som skulle kunna
drabbar både den allmänna befolkningen och utsatta grupper, som t.ex
gravida kvinnor, deras foster och nyfödda.

Brasilien har bekräftat 3 fall av vertikal överföring (2 fall av fosterdöd och ett fall av medfödd missbildning) och håller på att utreda 15 fall av fosterdöd, 5 spontana missfall och 3 fall av medfödda missbildningar. Dessutom bekräftade Kuba i september ett fall av medfödd missbildningar och ytterligare 2 fall under utredning.

Situationen i detalj

Bolivia: Smitta har rapporteras i 3 regioner: La Paz med 75,3% av fallen (268 fall), följt av Beni med 21,3 % av fallen (76 fall) och Pando med 3,4 %
av fallen (12 fall).

Brasilien: De flesta fall har rapporterats i kommuner i de nordliga staterna; dock har fall hittills rapporterats i 22 av landets 27 delstater. Amazonasområdet, ett område som övervägs endemisk för Oropouche, står för 70% av fallen som rapporterats i land, med 7 stater som rapporterar fall: Amazonas (3231 fall), Rondônia (1711 fall), Acre (273 fall), Roraima (277 fall), Pará (157 fall), Amapá (128 fall) och Tocantins (8 fall). Dessutom har autokton överföring dokumenterats i 15 icke-Amazoniska stater, av vilka några inte tidigare hade rapporterat fall: Bahia (889 fall), Espírito Santo (1763 fall), Ceará (249 fall), Minas Gerais (194 fall), Santa Catarina (178 fall), Pernambuco (144 fall), Rio de Janeiro (116 fall), Alagoas (116 fall), Sergipe (34 fall), Maranhão (33 fall), Piauí (30 fall), Mato Grosso (18 fall), São Paulo (8 fall), Paraíba (5 fall) och Mato Grosso do Sul (1 fall).

Ecuador: Ett fall från Bolivarprovinsen och 1 fall från Los Rios-provinsen.

Guyana: Två fall i samma geografiska område i Mahaica-Berbice-regionen.

Peru: 936 bekräftade Oropouchefall i 8 departement i landet; Loreto (466 fall), Madre de Dios (312 fall), Ucayali (138 fall), Huanuco (15 fall), Junin (1 fall), Tumbes (1 fall), San Martin (1 fall) och Puno (1 fall).

Bedömning

Uppdateringen stärker tidigare riskbedömning angående vikten av myggskydd även mot denna sjukdom vid resa i området. Gravida bör om möjligt avstå från att resa till områden med känd förekomst av oropouchefeber.

Dominikanska republiken (DR) har i flera år aktivt bekämpat malaria, som dock fortsätter att ha en betydande förekomst, i några av de södra provinserna i landet. Under 2024 har betydligt fler fall diagnostiserats i landet än tidigare; 984 fall t.o.m. vecka 48 jämfört med endast 265 under samma period 2023. De mest drabbade provinserna har varit Azua (485 fall), San Juan (453 fall) och Bahoruco (6 fall).

Ökningen av antalet malariafall vi nu ser i DR är relaterad till ett ökat antal gästarbetare från Haiti på den västra sidan av ön Hispaniola, där malaria är mer utbredd än i DR. Till viss del kan ökningen jämfört med 2023 bero på förbättrad övervakning, med aktiv fallidentifiering bland migrantgrupperna, men stora delar av ökningen är sannolikt reell.

Bedömning

De tre drabbade provinserna ligger bortom de stora badorterna på norra och sydöstra delarna av ön, men lockar en del ekoturister med sin storslagna natur. Risken för malaria i DR är generellt mycket låg, och myggskydd är tillräckligt för de allra flesta resenärer. Medikamentell profylax kan dock övervägas för ekoturister som övernattar på landsbygden i Azua och San Juan samt till långtidsresenärer till dessa områden. Malariaparasiterna i DR är fortfarande känsliga för klorokinfosfat. Gravida bör avrådas från resa till dessa två provinser.

Hälsomyndigheterna i Brasilien meddelar att t.o.m. den 24 november 2024 har totalt 9 563 fall av Oropouchefeber rapporterats i landet. De flesta fallen har rapporterats i Amazonas (3 231 fall) följt av Espirito Santo (1 763 fall).

Bedömning och rekommendationer

Det finns en möjlighet att Oropouchevirus kan överföras till fostret under graviditeten, och ge upphov till fosterdöd och missbildningar (mikrocefali) – på samma sätt som zikavirus. Resenärer bör därför vidta åtgärder för att skydda sig mot myggbett. Gravida resenärer bör om möjligt undvika att resa till utbrottsområden under regnperioden, som i Amazonas inträffar under perioden december till maj .