Reserådet – Svar igår

Fråga: En 6-årig pojke som vistas i Stockholms skärgård på sommaren, har tagit 4 doser TBE enligt sedvanligt schema, senast förra våren 2023. Ska ha igen 2028. Nu har de fått veta att vaccin på den mottagningen där de vaccinerats ej förvarats enligt riktlinjer för kylkedjan. Föräldrarna vill ge sin son en boosterdos denna vår för att vara på den säkra sidan. Vad anser du? Hade du gett en dos till nu? Vi har ett fall till som vaccinerats på samma mottagning, de är vuxna och inne på 5-årsintervallet, de önskar ta en dos nu trots att det bara gått 3 år sedan senaste dos. 

Svar: Det går inte att svara på eftersom det inte står på vilket sätt och under vilken tid som vaccinet förvarats olämpligt. Enklast är att låta den mottagning som förvarat vaccinerna avgöra. Samma sak gäller de kunder som vill förkorta intervallet till 3 år av samma skäl… 

Fråga: BVC-läkare på en VC rekommenderar barn 11 månader att vaccinera sig mot mässling för Spanienresa i en dryg vecka som turister. Familjen bor i egen lägenhet. Han menar på att det är en ökad risk nu i Europa? Vad får han det ifrån, ser inte att det är några utbrott i varken Spanien Frankrike eller Italien.

Svar: Jag kan hålla med dig men om risken är precis lika låg som i Sverige vet jag inte. Enligt Anja snarast något lägre risk i Spanien! Men vill man ha och det finns en oro i familjen är det OK trots att det blir en extra dos vid 18 månader. 

Fråga: Kvinna född på 60-talet ska börja med MTX-injektioner och blivit rekommenderad att ta vaccin mot pneumokockinfektion. Hon undrar nu när hon ska ta Apexxnar; innan eller när hon har börjat med MTX? Vad tänker du för tidsintervall mellan vaccin och medicin? Finns det studier som visar att det är viktigt att ta vaccin mot pneumokockinfektion om man får MTX-behandling? Kvinnan i fråga är egentligen inte så pigg på att börja med MTX, ej heller att ta Apexxnar om det inte behövs. 

Svar: Bäst att ge vaccin innan MTX inleds – gärna med en månads intervall mellan MTX och vaccin. När frågan väl är väckt är det enklast att hålla med och ge vaccin – gärna Apexxnar för att täcka många serotyper. (Tillägg: Som vanligt svarar jag i första hand bara på den fråga jag har fått och efterfrågas Apexxnar så begränsas mitt svar till detta. Och om hon inte var immunsupprimerad vid vaccinationen hade Pneumovax räckt). 

Fråga: Vi har en 32-årig tjej som vill ha sin tredje dos Gardasil nu. Är då inte med i Region Skånes forskningsgrupp som är upp till 30åringar. Denna tjej har endast fått två doser Gardasil som tonåring och då det tidigare Gardasilvaccinet. Behöver hon starta om med tre doser Gardasil 9 eller räcker en dos? 

Svar: Hon har sannolikt redan skydd mot de fyra typer som ingick tidigare (särskilt om hon var riktigt ung tonåring där två doser var standard). Men om hon vill ha komplett skydd mot ytterligare 5 serotyper så måste hon ta tre doser. 

Fråga: Jag har en patient född 1942 som tog en dos Shingrix i maj förra året, fick därefter lymfom och cellgiftsbehandling och blev avrådd att ta den andra dosen på grund av behandlingen. Nu undrar pat om han skall börja om vaccinationen när det har gått så pass lång tid eller kan han ta fortfarande sin andra dos Shingrix? 

Svar: Jag förstår det som att cytostatika inte pågår och ser inga problem med dos 2 nu även om det är senare än 6 månaders intervall. 

Fråga: Jag har en patient född 1949 som var hos mig för vaccin mot bältros tidigare i veckan, pat var osäker om hon har haft vattkoppor som barn, lämnade prov för antikroppar mot varicella, provsvaret har kommit in och det visar sig att patient inte har haft vattkoppor tidigare. Ska hon ta vaccin mot vattkoppor istället?

Svar: Ja det verkar rimligt. Två doser, gärna med ett års intervall. Sedan har hon en viss effekt mot zoster i flera år men kan ta vaccin när som helst.

Fråga: Man 67 år ska till Uganda i 3 veckor. Åker den 14 maj. Vad tror du om att ge vaccin mot denguefeber? Vi har ju tre månader på oss. Har inte haft dengue innan.

Svar (Lars Rombo): Gråzon men tiden som han är där är kort och Qdenga® inte prioriterat. Men vill han ha så OK.
Svar (Anja Rosdal): För mig ingen gråzon. Jag skulle INTE ge. Finns inga data för vare sig skydd eller för risker att vaccinera 67-åringar. Kort resa till område med lägre incidens.

Fråga: Jag undrar om det finns rekommendationer nu för tiden om hur långt upp i ålder vi kan ge Gardasil mot HPV?

Svar (Lars Rombo): Någon formell övre gräns finns inte. I Stockholmsregionen rekommenderas: Män upp till 26 år. Män som har sex med män upp till 45 år. Upplever kunden att hen har ett riskbeteende så är det OK att ge.

Fråga: I egenskap av företagsläkare ska jag ordinera vaccin till en familj som under tre år ska bo i Abu Dhabi. Familjen har två barn, 3 år respektive 4 månader gamla och de kommer bo i ett ”fint” område med bekvämligheter. Mina frågor är dels om det 4 månaders barnet: Hepatit A rekommenderas ju tidigast från 1 år. Kan man göra undantag och ge det ändå? 

Svar LR: Ja men risken på resmålet är mycket låg och absolut lägsta ålder är 6 månader med betydligt sämre effektivitet. Jag skulle vänta. Samma fråga gällande tyfoid. 

Svar LR: Lägsta effektiva ålder är 2 år och risken är mycket låg (som ovan).  

Fråga ang 3-åringen: Generellt rekommenderar ni inte rabiesvaccin för resande till Förenade Arabemiraten. I det här fallet, med en 3-åring som ska bo där i 3 år känns det som motiverat. Jag har lärt mig vaccinationsmedicin för cirka 15 år sedan och lärde mig att rabies finns i princip överallt utanför Sverige och att små barn bör vaccineras om det finns risk att de möter djur som kan vara smittade. Tiderna förändras och jag uppfattar det som rekommendationerna har försvagats. Stämmer det och i så fall varför? 

Svar LR: Just nu visar min guide (Nathnac) bara att det är brist på vaccin och den aktuella risken ser jag inte. Men sannolikt mkt låg risk och jag skulle invänta att familjen kommer ner och ”gör som andra” expatriates. Preexpositionsprofylax går ju fort med två doser 0+7 och sedan kan man tryggt vänta på eventuell exposition.

Tillägg: En treåring lämnas inte ensam och ev bett märks.

Tillägg 2 från läsekretsen: Som ett i huvudsak muslimskt land kan man ju inte påstå att det kryllar av hundar i Förenade Arabemiraten och när jag läser på tycks rätt stränga regler gälla när det kommer till rabiesvaccin och koppling av hunden. Jag har varit i landet några gångar och mig veterligen har jag aldrig sett en lös hund utan uppsikt. 

Fråga: Har en fråga från en orolig mamma. Mamman har MS-diagnos sedan några år tillbaka och har en dotter som nu ska resa och studera i USA med diverse vaccinationskrav. Dottern ska enl kraven ta meningokockvaccin, såsom vi kan utläsa så räcker ACWY enligt universitetet samt att hon ska ha tagit MPR-vaccin, dock inte enl vårt intervall utan tätare. Enl dem ska detta vaccin ha tagits med en månads mellanrum och första dosen när hon är 15-18 månader gammal. Mamman säger att dottern absolut inte får ta levande vaccin då hon vet att detta kan trigga igång MS, och vägrar även ta en ev påfyllnad av MPR-vaccin om det skulle krävas. Så frågan är: OK med t ex Menveo? Vad säger du kring MPR igen? 

Svar: Absolut inget jag tror eller känner till. MPR triggar inte MS. Tillägg: Meningokockvaccin är inte levande. Om dottern är myndig bestämmer hon själv om hon vill följa lokala rekommendationer eller stanna hemma. 

Fråga: Jag har en fråga gällande en splenektomerad pat 2005 och vaccinering. Pat fick Pneumovax 2015 och 2020, Prevenar 13  2019, Bexsero febr+maj 2019, Nimenrix febr+maj 2019. Skall pat ånyo vaccineras med Bexsero + Nimenrix + Prevenar13 i år? 

Svar: Räcker med Pneumovax som fortfarande skall ges vart femte år men så här skriver Anja mer korrekt: ”Fallet ovan som jag uppfattar är 18-19 år (eller är det splenektomin som var 2005??) skulle jag vaccinera med 

1. 1 dos Apexxnar (då hen inte fått det alls), booster med nästa Pneumovax 2025. 
2. 1 dos Bexsero im yngre än 25 år och >1 år sedan primärvacc). 
3. 1 dos Nimenrix/Menveo (om yngre än 25 år och >5 år sedan primärvacc i maj). 
4. Ingen ytterligare meningokockbooster men fortsätta med pneumokockbooster vart 5:e år.

Fråga: Har en kund, 61-årig kvinna, som ska resa till Brasilien i mitten av mars. Kommer att vistas i stadsmiljö i Anapolis samt Sao Pauloområdet under en vecka. Inte tidigare tagit gula febern-vaccin. Helt frisk men överviktig. Hur skulle ni råda? Skulle ni vaccinera? Hur är risken för allvarliga biverkningar kontra risk för sjukdomen? 

Svar: Risken för gula febern är så låg att jag skulle avstå från vaccin för henne eftersom risken för sjukdom är lägre än risken för allvarliga biverkningar av vaccinet i detta fall. Tillägg: Enklare att ta vaccin nu om flera resor planeras. 

Fråga: Fyra 20-åriga tjejer ska resa runt på Bali i sex veckor, främst ordnade turistområden men man vet ju aldrig helt säkert om de hamnar lite mer lantligt också. Läser olika bud både vad gäller rabies. En vaccinationscentral rekommenderar absolut rabiesvaccin och en annan tyckte det var onödigt. Vad säger du? 

Svar: Inte fel med rabiesvaccin men med ordnat boende och möjlighet till att börja postexpositionsprofylax skulle jag nöja mig med detta. Informera om att kontakt med sjukvård samma dag är nödvändigt efter bett. 

Fråga: Nu har vi en diskussion på mottagningen om rekommendationen av hur man ordinerar Malastad. Vi säger att man tar en tablett dagen före avresa och en tablett efter hemkomst. Nu har några i resesällskapet varit på annan klinik och blivit informerade om att man måste ta Malastad i sju dagar efter hemkomst?? Förstår att det blir förvirrande för våra kunder. Gör vi inte rätt? 

Svar: Du gör rätt enligt mina egna idéer men de flesta håller fortfarande kvar vid en vecka efter utresa. Se min bilaga som jag kan skicka som underlag för min åsikt. Väljer du det kortare alternativet är det bra om du informerar kunden (och skriver sic! på receptet). Tillägg: Och som jag ser det räcker det att börja ankomstdagen. 

Fråga: Kvinna född 1992 fick tre doser Gardasil (förmodligen mot 4 stammar) 2006. Nu önskar hon fylla på skyddet och har fått uppgift om att det räcker med en dos Gardasil 9 men stämmer detta? Jag anser att hon behöver tre doser med Gardasil 9. 

Svar: Håller med dig. Om hon vill ha skydd också mot de fem ”nya” stammarna behövs tre doser.  

Fråga: Ett par skall åka på en arrangerad turistresa under 19 dagar och besöka: Honduras, Costa Rica, El Salvador, Panama (enstaka dygn i Panama City), Guatemala, Nicaragua. De har sedan tidigare fullgott hepatitskydd. Jag har idag fyllt på deras grundskydd och försett dem med Dukoral och informerat om malaria och andra myggburna sjukdomar, rabies osv. Vad gäller gula febern fick de intyg för att inte behöva ta vaccin då de är 67 år. De skall inte vistas i land med gula febern-risk och behöver inget intyg (om de inte skall resa in via land med risk). 

Svar: Se svar på fråga i samma ämne. Paret på den här resan kommer inte in i områden med risk och därför behövs varken vaccin eller intyg. 

Fråga: Har en äldre man, född -47 som ska resa den 30/1 till Kenya och hälsa på barnbarn. Han kommer stanna i cirka 2 veckor, kommer vara i centrala Nairobi samt på safari. Kunden är by-pass-opererad samt har diabetes i grund och botten. Han har varit hos en annan vaccinatör som råder honom att ta gula febern-vaccin samt malariaprofylax. Min erfarenhet är den att man inte vaccinerar äldre över 60 år, men den läkaren hävdar att risken för biverkningar av vaccin är mindre än att drabbas av gula febern. Hur tänker du, läser på Reserådet kring Stamaril och upplever att min erfarenhet och uppfattning överensstämmer med er samt vad som står i FASS. 

Svar: Det är en missuppfattning att man inte ger vaccin mot gula febern till dem som fyllt 60 år – det är helt beroende på riskvärdering i det enskilda fallet. Här finns inte tillräcklig info om safariresan till område som är endemiskt för gula febern. Var? Hur länge?? Tills vidare rekommenderar jag vaccin. 

Tilläggssvar från Anja: Jag tror inte att man kan kategoriskt kan säga att det är större risk för infektion med gula febern med aktuell resa jämfört med risk för allvarlig GF-biverkan. Grovt räknat (utifrån de studier jag hittat) är risken för allvarlig GF-biverkan hos individer +70 år 1,6 fall per 10.000 givna doser. Risken för att insjukna i GF under en veckas safari i riskområde är troligtvis lägre än 2 fall per 10.000 resenärer till området ett vanligt år men tyvärr informeras vi om pågående epidemier först när det pågått ett tag. I det aktuella fallet skulle jag nog avstå vaccin eftersom mannen är biologiskt äldre med både diabetes och hjärtsjukdom i anamnesen och resan är kort, under förutsättning att han förstår vikten av noga myggprotektion under safari. Men jag har svårt att se att det är direkt fel att ge vaccin mot GF. Att kategoriskt ALLTID avstå GF-vaccin till individer +60 år oavsett risk för GF-sjukdom är att göra det lite för enkelt för sig. Den aktuella frågan belyser hur svårt det kan vara med vaccination och att det inte alltid finns rätt och fel. 

Fråga: Vi har två ungdomar som skall studera, de kommer att ta både Menveo och Bexsero. När tänker man att det är tid för booster av Bexsero? 

Svar: Om du menar att de nu skall få två doser av Bexsero behövs bara booster vid ökad risk – i praktiken får studieortens rekommendationer gälla.  

Fråga Angående japansk encefalit: Har två resenärer som tagit det äldre vaccinet mot JE, 2 doser 1995. Räcker det fortsatt att ge dem en dos Ixiaro? Tänker att 1995 är rysligt länge sedan… 

Svar: Vårt gamla vaccin var lika effektivt som Ixiaro men med mer biverkningar = en dos Ixiaro räcker. 

Fråga: En patient fick första dosen Shingrix 27/10. En eller två dagar senare fick hon klåda över hela kroppen samt blåsor i ryggen, hårbotten, mellan brösten. Fått antihistamin på VC. Fortfarande klåda idag 13/12. Rapporterat biverkan till Läkemedelsverket. Rekommenderar du att inte ta andra dosen? Anamnes: Astma, högt bltr, PC-allergi (hudutslag). 

Svar: Klåda som fortsätter efter 6 veckor beror mer sannolikt på något annat än Shingrix. Dock ingen brådska med dos 2 – kan ju ges upp till 6 månader efter dos 1. 

Fråga: Man 55 år ska på tjänsteresa första gången till Indien (Bombay och Hyderabad), avresa 15 januari, borta ett par veckor. Ska besöka flera fabriker varför han vill ha vaccin mot rabies och japansk encefalit som sina kollegor som varit där tidigare. Är det OK att ge vacc Rabipur I och vacc Ixiaro I den 21/12 med uppföljning 14 dagar senare för resp andra dos den 4/1 för Rabipur II och Ixiaro II även om rekommendationen är en vecka emellan? 

Svar: Onödigt långt intervall men du har väl ett skäl. Ingen sämre effekt jämfört          med standardintervall på en vecka. 

Fråga: Vi har en hel del nyanlända personer som patienter på vår VC och ansvarar för vaccination för dem som är i åldrarna 18-20 år. Personerna i fråga kommer från olika delar av Afrika, Afghanistan m.fl länder där varken de eller vi vet vad de fått för vaccin innan ankomst till Sverige. Hur tänker du här? Får man vara så fräck och fråga hur du skulle lägga upp ett vaccinationsschema för dessa? 

Svar: Du måste precisera bättre. Det är stor skillnad på olika länder och barnvaccinationsprogram. Använd exempelvis sidorna https://immunizationdata.who.int/listing.html?topic=&location eller https://immunizationdata.who.int/ som ledtråd. Får du inte fram något så kan du åtminstone ta en serologi mot stelkramp så ser du om de överhuvud taget har fått något. 

Fråga: Jag ska träffa en kund som bott drygt ett år i Japan och som kommer att fortsätta bo där. Han är 60+. Har fått Ixiaro 210830, 211001 samt efter att ha konsulterat er fick han tredje dos tidigare 220729 då han skulle resa. Är nu tillfälligt hemma, bör han få ytterligare en dos då 3:e dosen gavs ”för tidigt”? 

Svar: Hans doser räcker bra – minst 10 år efter dos 3. 

Fråga: En 8 månaders baby ska med sina föräldrar till Chile den 10 februari 2024 och stanna i 4 veckor. Det enda jag kan tänka är eventuellt att ge MMR. Barnet blir 9 månader den 22 januari och då finns tiden med 14 dagar före resa, så länge som barnet är friskt. Vad säger ni? Ska jag rekommendera MMR och i så fall ge det nu, eller vänta till barnet är 9 månader? 

Svar: Låg, men fortfarande möjlig risk för hepatit A. Skyddet blir marginellt bättre när man lägger dosen så sent som möjligt och jag skulle välja att ge vaccin när barnet är 9 månader. 

Fråga: En tjej född 2002 som avser resa till Bali 31/1 och stanna till 31/5 för att studera. Hon kommer att bo tillsammans med andra studenter och göra utfärder till ”turistställen”. Har grundskydd och Havrix x 2 och vi tänker oss Engerix, Ixiaro, Vivotif, Dukoral. Är det något mer vi behöver tillägga? Meningokockvaccin? I så fall, vilken sort rekommenderas? När man tar Dukoral och Vivotif – behöver man ha speciellt intervall mellan dessa? 

Svar: Dukoral och Vivotif kan kombineras hur som helst. Bra med vaccin mot meningokocker i studentmiljön, framför allt fyrvalent vaccin där en dos räcker.

Fråga: Barn fyller två år 1 mars 2024. Ska resa till Indien med familj och bo med släkt och lokalbefolkning under 20 dagar. Det rekommenderas vaccin mot tyfoid men eftersom barnet inte hunnit fylla 2 år som är indikationen för vaccinering undrar jag hur du tänker kring det? Skulle vi kunna vaccinera med Typhim Vi i mitten på januari?  

Svar: Indikationen finns kanske men tiden är så kort att den är alldeles precis i gråzonen om vi skall rekommendera vaccin. Effekten av Typhim Vi är inte väl utprovad i åldersgruppen som inte fyllt 2 år eftersom det är ett polysackaridvaccin som svarar sämre bland så unga. Dock inte mer biverkningar. Jag hade avstått men det är inget stort misstag att ge off label. 

Fråga: En 19-årig tjej har fått ett litet hundbett/skråma i Malaysia, på ön Langkawi nu. Hon är på väg till sjukhuset för att få rabiesvaccin. Stelkrampsvaccin fick hon här i årskurs 8 eller 9. Hon ringer SOS International för att kolla så det går på försäkring. Hon ska till Thailand om 2 dagar och till Nya Zeeland 27/12. Tror du hon får hjälp, jag tror det är flera rabiesvaccin som behövs 

Svar: Standard för henne är fyra doser 0+3+7+14 om hon är helt ovaccinerad. Ibland kan lokala instanser hänga kvar med fem doser då den femte dosen ges dag 28. Vaccin finns säkert på Langkawi, i Thailand och Nya Zeeland. 

Fråga: Försökte hitta svar på om man kan ta tre vaccin: Covid, influensa- och pneumokockvaccin på samma dag. Gäller en 59-årig man med tidigare hjärtinfarkt och Methotrexate p g a psoriasisartrit. Hade febersjukdom, ev covid för 3-4 veckor sedan. Endast två tidigare covidsprutor och inga andra influensa-/pneumokockvaccineringar. 

Svar: Du kan ge tre samtidigt om det behövs men alla eventuella biverkningar adderas. Tar han fortfarande Methotrexate och i så fall vilken dos?  

Fråga: Jag har kontakt med ett ungt par födda 2002. De planerar att resa till Vietnam 24/1. Resan på sex veckor går via flyg till Bangkok, via Kambodja och till Vietnam där man planerar vistas i fyra veckor. De kommer att bo på enklare ställen som hostels och nog åka på utfärder i olika enklare miljöer. Vi tänker oss vaccination med Twinrix, Ixiaro, Dukoral, Vivotif och ev malariaprofylax. Vad tycker experterna? 

Svar: Vi skulle behöva mer detaljer om resa men jag förstod att detta inte var bestämt. Då blir det som det blir med en gråzon där det inte går att ge ett säkert svar! Håller med om vacciner och väljer malariaskydd med myggsticksprofylax och söka vård om feber som jag ser det just nu. 

Fråga: Vi har vaccinerat en kille född 071004 med Gardasil 9 210816. Sedan glömdes det bort av familjen och de kom på detta nu och vi gav dos nr 2 idag. Ska vi ge en 3:e dos efter 4 månader?? Han har fyllt 16 år och väldigt långt intervall. För en dos är väl alltid en dos eller behöver vi börja om från början? 

Svar: Om han fyllt 15 år vid första dosen bör han ha en tredje dos minst 4 månader efter dos 2. Annars räcker två doser även om han blivit äldre än 15 år vid andra dosen men fått första innan 15-årsdagen. 

Fråga: Vi ska vaccinera en 2-åring med Ixiaro, de ska vara i Vietnam i 3 månader. De åker om 2½ veckor. Jag hittar ingenstans att det är godkänt med snabbschema för barn under 18 år, vad anser du? 

Svar: Det finns inga färdiga studier med barn och snabbschema men inget tyder på att det inte skulle fungera som vanligt. Eftersom indikationen är klar skulle jag våga ge snabbschema. 

Fråga: Jag behöver veta vad gäller intervaller mellan de olika vaccinerna under graviditet. Vi kan ju ge covid, influensa, kikhosta (DiTeKi) och Abrysvo (RSV). Att det ska gå två veckor mellan Abrysvo och kikhostevaccinet vet vi. Men sedan verkar det vara olika bud på intervallet mellan kikhosta och covid/influensa. Kan jag få lite hjälp här? 

Lakoniskt svar 1: Beror på var du har letat information. Jag har för min del inget intervall mellan covid och influensa. Tillägg: Enligt Folkhälsan rekommenderas inte DiTeKi för gravida. 

Följdfråga: Nej, det vet vi att vi kan ge influensa och covid samtidigt. Men det är intervallet mellan dessa två och kikhostevaccinet, som MVC och VC säger massa olika intervall till de gravida kvinnorna, allt från 2 veckor till en månad. Själv säger jag en vecka, då jag någonstans läst att gravida kvinnor har risk för att få mer feber om man tar alla tre samtidigt. Vad säger experten? 

Följdsvar från Anja: Finns inga officiella intervall för några av vaccinerna nedan som Lars skriver, däremot kan det ju finnas lokala riktlinjer… Här tänker jag – sunt förnuft! Ge inte för mycket samtidigt och inte för tätt om kvinnan får biverkningar (feber, sjukdomskänsla). Inte för att det är farligt men för att inte skapa oro för graviditeten i onödan. Prioritera efter säsong och graviditetsvecka (dvs, vad behöver hon mest just nu och vad kan vänta en vecka eller två).  

Fråga: Har en pat som behöver Vivotif och som tagit parenteralt tyfoidvaccin tre gånger. Enligt Oriola tillhandahåller de inte detta längre och jag har ringt runt tills jag nu är helt tokig. Har man slutat med detta? 

Svar 1: Visst låter det bättre med Vivotif i detta läge. Har du talat med svenska representanten Scandinavian Biopharma som bör veta vad som gäller (jag är inte i Sverige)? 

Svar 2 från frågeställaren: Som info kan jag berätta att det är Tamro som tar emot beställning av Vivotif.  

Fråga: Vi har en arabisk familj som ska resa till sitt hemland över jul och nyår. De har 3 barn som är födda -20, -17 och -14. Mor tror att barnen haft influensa men de vill ändå ha vaccin mot säsongsinfluensa. 

Svar: Det är mycket sannolikt att de redan har haft influensa om mor tror så. En dos räcker i mitt tycke men Folkhälsan föredrar två doser om man inte haft verifierad influensa, inte tidigare är vaccinerad och inte har fyllt 9 år. 

Fråga: Man född -56 tar Humira-spruta var 10:e dag (40 mg) p g a Crohns. Önskar vaccinera sig mot dengue då han reser årligen några månader till Thailand. Qdenga får väl dock inte ges till personer med immunsupprimerande medicin eller vad säger ni om just detta fall? 

Svar: Håller med dig, han har fyllt 60 och det finns dessutom inga studier med immunsupprimerade pat med Qdenga och detta är som du skriver ett levande försvagat vaccin. 

Fråga: En kollega till mig följer en 26-årig kvinna som legat inne med en meningokockmeningit. Hon har vid uppföljning legat lågt i IgG2 vid två tillfällen. Komplementscreen neg. Ska ej ha substitutionsbehandling. Vår bedömning är att hon troligtvis är mottaglig för infektion med kapslade bakterier och vi vill ge henne bästa möjliga vaccination mot meningokocker (samt pneumokocker). Vi ger henne Menveo samt boostring efter 5:e år. Bexero två doser i grundvaccination samt booster efter 1 år. Men hur ska vi göra framöver? Räcker denna regim då hon blir äldre och mindre mottaglig för meningokocker eller ska vi fortsätta? 

Svar: Jag skulle anse att det räcker med vad du föreslår. 

Fråga: Skulle ni rekommendera att alltid ge Stamaril subkutant eller får man lika bra skydd vid intramuskulär administrering?

Svar: Subkutant är standard för alla levande vacciner. Jag har inte sett någon jämförelse med intramuskulärt med Stamaril. Varför går inte subkutant att använda?? 

Fråga: I informationen angående stabilitet för olika vaccin anges det cirka 2 veckor vid förvaring av influensavaccin i 22-25 grader i medeltemperatur. Hur skall man betrakta stabiliteten av vaccinet om man haft vaccinet ute en dag i rumstemperatur och sedan ställer obrukade vaccin tillbaka i kylen. Är det fortfarande 2 veckor som skall anges tror du? 

Svar: Ja, informellt sett baserat på icke publicerat material som jag sett. Men skall du ha ett absolut giltigt svar måste du gå via fabrikanten som nog är strängare för att inte behöva ta ansvar… 

Fråga: Jag undrar hur man bör tänka med biverkningar och risker vid gula febernvaccination då patienten är född 1960, alltså 63 år. Eller är det bättre att ge vaccinationen? 

Svar: Beror på hur stor eller liten risken är för gula febern-smitta. Tumregeln är att ge vaccin oavsett ålder vid resa till gula febernområde.

Fråga: Kvinna född -45 som kommer till oss och berättar att hon har en formaldehydallergi som är utredd och ger utslag och lös i magen. Behöver Dukoral för en utlandsresa. Enligt Fass kontraindicerat att ge Dukoral. Patienten ringer hit och rådfrågar, har köpt detta på en annan klinik och har detta hemma, jag bör väl avråda henne från att ta detta? 

Svar: Det är helt osannolikt med akut allergi av formaldehyd. Låt den som sålt Dukoral ta ställning och bry dig inte. 

Fråga: 69-årig kvinna med hypertoni och obesitas, 2021 bilateral lungemboli med symtomdebut cirka 3 veckor efter dos 3 av Corminaty. Står fortfarande på antikoagulantia i form av Eliquis. Vågar man ge mRNA-vaccin igen eller ska vi vänta på nya Nuvaxovid?

Svar (Anja Rosdahl): Jag skulle ge mRNA-vaccin. Jag känner inte till att man kunnat påvisa samband mellan mRNA-vaccin och tromboemboliska event. Se review från 2022 No apparent association between mRNA COVID-19 vaccination and venous thromboembolism – ScienceDirect Inget säger att Nuvaxovid skulle ge mindre risk och covid-19 vet vi har en ökad risk i sig för tromboembolisk event. Dessutom står hon ju på antikoagulantiabehandling fortfarande!

Fråga: Jag har en kund med essentiell trombocytemi som behandlas med Hydrea samt Clopidogrel. Hon vill vaccinera sig mot bältros. Jag bad henne att fråga behandlande läkare hur vi går tillväga. Igår kom hon åter, lite förtvivlad då hon ”skickats runt” mellan läkare och sjuksköterskor utan att få några konkreta svar och råd. Min fråga är om hon kan sätta ut Hydrea en viss tid för att kunna vaccinera sig och i så fall hur länge?  

Svar: Även om Hydrea sänker immunförsvaret är det i första hand levande vacciner som då blir kontraindicerade. Jag förutsätter att din kund inte har trombocytvärden som är under 30 och tror att det går bra med Shingrix som inte är levande.  

Tillägg från Anja Rosdahl: Ska kunden ha bältrosvaccin (= ålder uppfylld)? Hydrea i sig är nog inte tillräckligt immunsupprimerande för att påverka egen indikation oavsett ålder. Skall vaccin ges skall man så klart välja Shingrix som både är bättre och säkrare vid immunsuppression. Vi sätter i princip aldrig ut/gör uppehåll i immunsuppressiv behandling för ev vaccination (undantaget kan vara om mycket angeläget med levande vaccin). Om trombocytnivåerna är OK ser jag inga problem att ge Shingrix. 

Fråga: Kvinna, född -58 med oligoartrit, står på Methotrexate. Fått facialispares av sin första Comirnaty vaccindos, därefter har hon erhållit Nuvaxovid x 2 utan komplikationer. Denna tillhandahålls ju ej längre. Hon har kontaktat FHM, 1177 och privata vaccinatörer som hänvisat till VC. 

Svar från Anja Rosdahl: Hur säker är vi på att hennes facialispares verkligen orsakades av Comirnaty? Antagligen inte alls är min gissning utan det är en bedömning, kanske tidigt under vaccinationskampanjen när vi visste mindre än idag. I flera större analyser och metaanalyser har man sett ingen eller låg risk för facialispares efter covid-vaccination, och man bedömer nästan alltid att risken för facialispares efter covid-INFEKTION är betydligt högre. Sambandet är svagt och verkar vara störst för adenovektorvaccinen, men med andra ord finns säkert en teoretisk risk vid Nuvaxovid också. Under våren och sommaren 2021 när så många vaccinerades är det ofrånkomligt att några kom att få t ex facialispares i tidsmässigt samband med vaccination utan att vaccinet är orsaken. Jag har haft enstaka sådana fall och vaccinerade dem med mRNA-vaccin när paresen gått tillbaka. Fick ingen info om att den återkom så jag antar att det gick bra. Oavsett om facialisparesen orsakats av vaccinet eller ej så är det inget som säger att man inte kan ge en ny dos när symtomen klingat av (finns få fallrapporter redovisade tyvärr). Även vid allvarliga immunologiska biverkningar som myokardit efter vaccin (där vi vet att det finns ett tydligt samband) säger vi idag att man kan vaccinera om indikationen är stark. Så här skulle jag göra: 

1. Om patient tillhör riskgrupper skulle jag i första hand vaccinera med Comirnaty i samråd med patienten efter att du delat informationen ovan. Detta kan vara pedagogiskt svårt om hennes ÖNH-läkare definitivt sagt att det beror på vaccinet (även om deras bedömning är en uppskattning lika mycket som min), men vissa personer är mottagliga för argument och motiverade. Rapportera gärna tillbaka hur det har gått om hon tar vaccinet. Tillhör hon ingen riskgrupp skulle jag inte vaccinera alls. 
   
2. I andra hand skulle jag vänta. Jag har fått information att en uppdaterad Nuvaxovid är på gång och det ser ut som det blir godkänt av EMA. När det kommer och hur det kommer fördelas i din region vet jag inte, det får du själv göra lite research om hos ert Smittskydd. Men det kan ju dröja en månad eller två fortfarande och covid har vi gott om här och nu, så här måste man ju verkligen väga risk mot nytta för den enskilda patienten och få henne att förstå detta. 

Fråga: Triaxis och Boostrix rekommenderas att ges till gravida efter vecka 16. RS-vaccinet Abrysvo rekommenderas att ges mycket senare, helst vecka 32-36 då antikroppsöverföringen är snabbast? Varför olika graviditetsveckor? 

Svar: Min enda förklaring är att studierna har gjorts med olika intervall. Själv skulle jag föredra i början av tredje trimestern för Triaxis eller Boostrix. 

Fråga: Kvinna, 37 år flyttar med familj till Brasilien under mars 2024. Vaccin Twinrix I för en månad sedan, får idag Twinrix II. OK ge Twinrix III precis innan avresa, d v s om knappt 4 månader? 

Svar: Tja, räkna med marginellt sämre skydd men det bör ändå räcka. Och dos 3 kan säkert tas i Brasilien om man letar lite… 

Fråga: En kvinna född -57 vaccinerades förra året med två doser mot vattkoppor på en privat vaccinationsbyrå. Trodde sig inte ha haft vattkoppor tidigare. Hennes fråga nu är om hon skall vaccineras mot bältros? 

Svar: Ja det tycker jag. Trots att hon inte vet är det absolut mest sannolikt att hon redan haft vattkoppor och då kan hon ta Shingrix som vanligt. Skulle hon ”bara” fått vattkoppsvaccin är det ändå så att detta inducerat minnesceller och att Shingrix därför är av värde. 

Fråga om RS-vaccinet: Folk har så mycket frågor och det finns så lite svar. Jag kan inte se att Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination till gravida, samtidigt är en av vaccinerna OK att ge till gravida. Vad gäller här? Och är eventuell vaccination till gravida för att skydda modern eller barnet?

Svar: Abrysvo från Pfizer är i första hand tänkt för gravida och kan alltså ges (om du kommer åt vaccinet). Kolla med att ringa Pfizer direkt. 

Fråga: Jag har en man som ska resa runt i Sydostasien i 4 mån, till en början 6 veckor i Papua. Han ska dyka en del och undrar över val av malariaprofylax. 

Svar: Om du menar Papua/Nya Guinea så rekommenderar jag i första hand atovakvon/proguanil så länge han finns på öar öster om Lombok. 

Fråga: Familj som ska åka till Tanzania, mellanlandar i Qatar 3,5 h på vägen dit samt 3,5 h på vägen hem. Ett intyg för gula febern behövs väl inte? 

Svar: Jag har fått samma fråga flera gånger tidigare och det går inte att få fram hur Qatar klarar detta i tullen vid hemresan även om jag gissar att man inte lämnar transit. Säkrast är att ha med ett intyg + WHO 

Fråga: Man 58 år med frekventa resor till  Brasilien, Araraquara/Gavia Piexoto. Diagnos: Välbehandlad ulcerös kolit (med Colazid) sedan mer än 10 år, inga skov senare år. Vacc Stamaril 2006. Företaget mannen arbetar på, och han själv, önskar vaccin Qdenga enl FASS-rutin – OK?? 

Svar: OK i detta fall.