Reserådet – Svar igår

Fråga: Ett par som är 66 respektive 67 år skall resa runt i Peru i 17 dagar. Utöver medicinering mot högt blodtryck är de friska. Under denna organiserade resa, besöker de Lima, Amazonas, Titicacasjön, Cusco, Machu Picchu samt Ballestaöarna vid Stilla havet. Vistelsen i Amazonas är två dagar. De flyger till Maldonado och ska ta en båt ut till Lakelodge Sandoval. Bör de vaccineras med Stamaril®? Har svårt att bedöma risken för gula febern kontra risken för allvarlig  biverkan av vaccinet för personer över 60 år. Vad är ditt/ ert råd?

Svar (Lars Rombo): Svårt att avgöra men min grundregel är att ge vaccin till dem som exponeras även om det bara är ett dygn eller två. I det här fallet kan det mycket väl vara så att biverkningsrisken är lika stor eller kanske to.m. lite större men det är svårt att avråda från vaccin. Sjukdomen är ju milt sagt allvarlig.

Fråga: Jag hade en pat. på vårdcentralen som skadats i Norge och där fått sy några stygn efter att ha sågat sig i handen.  Kom till oss dagen efter och hade med sig en  lapp där det stod att vi kunde överväga att  fylla på med Boostrix Polio, det gjordes inte på VC i Norge för att de inte hade det hemma p.g.a leveransproblem. Fick istället diTekiBooster®  av oss som är första val vid sårskada i vår region.   

Fyra doser mot Polio är grundvaccination vad jag förstår. Ska man byta och ge  Boostrix® polio om de bara har fått 4 doser? Oftast har inte patienterna någon aning själv mer än att de fått vaccin som små. Såklart åldern spelar också in vilket man får ta i beaktande. Denna man är 81 år. Så kanske bara fått 4 doser. Eller så har han haft sjukdomen. Man kanske gav vaccin ändå förr även om de haft sjukdomen?  Booster av Polio, alltså en dos 5 ska väl bara ges inför resa till länder där man riskerar att utsättas för sjukdomen? 

Svar (Lars Rombo): Jag skulle avvakta utan vaccin med polio. Kanske din kund inte har haft polio men vi har alltid använt vaccin för injektion i Sverige och detta är höggradigt effektivt också efter 1 eller två doser. Så fyra doser räcker bra. = Ge vaccin utan poliotillsats

Fråga: Hade en kund som skulle få rabiesvaccination enligt snabbschema för att hinna få skydd inför resan. När det var dags att injicera vaccinationen rann vaccinet ut på armen och jag upptäckte att nålen inte hade klickats fast ordentligt. Vaccinationen kasserades med mer än hälften av vaccinet kvar i sprutan. Troligen hade kunden inte fått något vaccin i muskeln då jag såg hur det rann nedför. Ordnade en ny vaccination som kunden fick (efter konsultation med kollega), vilket gick bra och kunden fick vara kvar 30min extra för observation. Kunden mådde bra och fick lämna. Vill bara veta om jag tänkte rätt? Hur ska man tänka vid sådana tillfällen? Är det farligt om någon skulle få lite mer vaccin?

Svar (Lars Rombo): Din beskrivning är bra och det är inte fel att ge en helt ny dos. Eftersom rabiesvaccin är mycket effektivt skulle nog en halv dos har räckt men sjukdomens allvar gör att det känns säkrast med en helt ny dos

Fråga: Hur ska man egentligen tänka vad gäller Dukoral® och påfyllnadsdos? Kan inte ni förklara det? Om man till exempel ger en person 2 doser inför en resa, när behöver den personen 1 påfyllnadsdos till för att upprätthålla skyddet, och hur lång tid ska det gått från dom första 2 doserna till att man behöver 2 nya doser? Blir inte riktigt klok på detta, så tacksam för tydligt svar.

Svar (Lars Rombo): Dukoral® för ETEC är kortvarigt och bör fyllas på inför ny resa när det har gått minst 3 månader. Skydd mot kolera är mer långvarigt och kan vara så långt som 2 år ( åldersberoende). Men det är mycket sällan som koleraskyddet blir aktuellt.

Fråga: Finns det någon lag eller rekommendation att båda vårdnadshavarna måste fylla i hälsodeklaration och godkännande inför vaccination när föräldrarna är skilda?

Svar (Karl Ekdahl):Vid delad vårdnad behöver bägge föräldrarna skriva under hälsodeklaration och samtycke till vaccination för barn under 15 år. 

Fråga: Vi har normalt Engerix-B som Hepatit B-vaccin. Nu har vi HBVAXPRO i väntan på att vi får in nytt Engerix B om någon vecka. Vi ger sjukvårdspersonal som råkat ut för stickskador Engerix B enligt snabbschema 0, 7, 21 dagar, och även inför vissa resor. HBVAXPRO har ett annat intervall för snabbschema 0, 1, 2 mån. Går det även att ge HBVAXPRO enligt 0, 7, 21 dagar vid dessa stickskador? När vi har påbörjat vaccination med Engerix fungerar det även då att fortsätta med HBVAXPRO?

Svar (Lars Rombo): Ja på alla frågorna, dvs du kan tillfälligt ersätta Engerix-B med HBVAXPRO. Snyggast är då att använda doserings-schemat för HBvaxpro men skillnaderna i schema beror mest på att det är olika studier som dessa baseras på.

Fråga: En tjej förr 1988 som är vaccinerad enl barnvaccinationsprogrammet.
Får en fråga då hon i samband med graviditeter fått vetaatt hon inte har skydd mot mässling, men sedan inte fått mer information. Hon skall nu resa i tjänst. Tycker ni att man skall fylla på MPR eller?

Svar (Lars Rombo): Om hon inte har antikroppar mot mässling är det bra att ge henne en dos nu + en dos om några år.

Fråga: 44 årig man men okänt vaccinationsstatus kommer till akuten och får en Triaxis®  som profylax mot stelkramp. De önskar nu att vi fyller på så pat får ett grundskydd. Barn vaccineras ju med tre doser under deras första år. Hur gör man med vuxna? Kan vi anse att han är vaccinerad nu efter en dos eller skall det fyllas på? Upplever FASS diffusa i svar på denna fråga.

Svar (Lars Rombo): Uppföljning, exempelvis med diTeBooster®  efter 1 och 6 månader rekommenderas.

Fråga: Man 66 år, som ska resa 14 dagar till Vietnam i oktober. Första veckan boende i f d Saigon på hotell. Andra veckan är i norra Vietnam, Hanoi samt primitivt boende i regnskog/ nationalpark uppe i bergen (sydväst om Hanoi).

1) Vad säger ni om malariaprofylax för denna typ av resa? 2) Vaccinerad mot japansk encefalit två doser 1992, behöver han få två doser igen? 3) Havrix®-vaccinerad två doser senast 1999. Fullgott skydd eller fylla på? 4) Borde man tänka på rabiesvaccin trots att de inte är i regnskogen så länge? 

Svar (Karl Ekdahl): Eftersom det enbart är en vecka på landsbygd skulle jag enbart föreslå myggskydd som profylax mot malaria. Också alltför kort tid för att motivera påfyllnad av vaccin mot japansk encefalit, såvida det inte planeras för fler resor. Det finns god tillgång till postexpositionsprofylax mot rabies i Vietnam och han ska inte arbeta direkt med djur, så inte heller någon indikation för rabiesvaccin. Skyddet efter 2 doser hepatit A-vaccin anses räcka 25-30 år så gränsfall. Inte fel att ge en tredje dos, som då sannolikt kommer vara livslångt. 

Svar (Lars Rombo): Håller med men jag skulle nog föredra en boosterdos av japansk encefalit. Hållbarheten av Havrix är fortfarande mycket god ända upp till 40 år efter två doser (ej publicerat) men en booster är inte fel. 

Vi har haft en patient med bekräftad kikhosta idag. Några i personalen har blivit exponerade. Kan det hjälpa att vaccinera med Boostrix®? 

Svar (Lars Rombo): Ja, om du hinner ge vaccin före exposition men oftast vet vi inte när individer är exponerade och då blir effekten mer osäker. Bland vuxna är sjukdomen inte lika allvarlig, man hostar till vansinne men kiknar väldigt sällan. 

Fråga: Vad gäller angående samvaccinering avseende Qdenga®  och andra vaccin? Vad säger de generella rekommendationerna? Stämmer det att man ska avvakta fyra veckor med samtliga vaccin? 

Svar (Lars Rombo): Än så länge finns inga studier med att ge andra vacciner samtidigt utom Stamaril®  mot gula febern, vilket går även om titern blir något lägre. Sannolikt går det utmärkt att ge Qdenga om man jämför med andra levande vacciner men som sagt – studier saknas så jag förstår om företaget än så länge avråder. 

Fråga: Man 87 år som fick bältros för några år sedan. Drabbade främst ögonen, då han ej hann få medicinering i tid har han sedan dess besvärats av kronisk smärta främst då i ögonområdet och huvudet. För cirka en månad sedan vaccinerades han med Shingrix®  dos 1 och någon vecka efter har besvären med smärta i ögonområdet förvärrats markant. Han undrar nu över dos 2 med Shingrix och om han ska ta den eller om det kan bli ännu värre? Behöver naturligtvis inte ha med vaccinet att göra men vi känner oss skeptiska till att vaccinera med dos 2. Hur tänker ni kring detta?

Svar (Lars Rombo): Inte lätt! Jag skulle ändå tro att vaccinet kan spela roll även om det låter konstigt med förvärrade besvär. Hur skall man då förklara förvärrade besvär? Jag vet inte men kanske ger vaccinets ökade antigennärvaro att immunsystemet aktiveras och då ger en tillfälligt ökad reaktion som inte skulle hindra att man ger dos 2. Men det är bara en lekmannateori. Jag ber om second opinion! 

Svar (Karl Ekdahl): Svårt att säga. Denna biverkan är vad jag kan hitta inte beskriven, men å andra sidan är Shingrix mer reaktogent och biverkningsbelastat än flertalet andra ”vuxenvacciner” och närmare 10 % har haft så svåra biverkningar att de inskränkt dagliga aktiviteter (grad 3) men då tidigt i förloppet och övergående inom en vecka. Dock verkar det som att det är färre biverkningar efter 2:a dosen: Colindres R., Wascoce V., Brecx A., et al., Post-hoc analysis of reactogenicity trends between Dose 1 andDose 2 of the adjuvanted recombinant zoster vaccine in two parallel randomized trials. Hum Vaccines Immunother. 2020. doi:10.1080/21645515.2020.1741312. Håller med om att det inte bör hindra en andra dos, inte minst med tanke på alla besvären efter första bältrosepisoden. Men bör kanske anmälas som en möjlig biverkan.

Fråga: Vet ni hur och om det går att få fatt i Mpox-vaccin? Har en uppsjö av familjer och andra resenärer som önskar ta… 

Svar (Karl Ekdahl): Den nu aktuella utbrottet med Mpox clade 1 har hittills rapporterats från (DRC), Demokratiska Republiken Kongo, med utbrott också i angränsande Centralafrikanska Republiken, Republiken Kongo och Kamerun. Nyligen har fall också identifierats i Burundi, Rwanda och Uganda och kan också ha läckt över till andra länder gränsande till DRC (Angola, Zambia, Tanzania, Sydsudan). Det kan misstänkas att enstaka exportfall, liksom det svenska, finns oupptäckta även i andra länder. Risken att smittas föreligger vid vistelse i områden där smitta sprids, vid direkt hudkontakt med smittad person (främst inom familjen, sexuellt eller sjukvårdspersonal). Vaccin är en global bristvara och rekommenderas tills vidare som reseprofylax endast till resenärer till utbrottsländer som antingen ska arbeta inom sjukvården eller antas ha ett sexuellt riskbeteende. 

Fråga: Försöker förstå skillnaden mellan Menveo®  och Nimenrix® mot meningokocker. Är de likvärdiga? Har fått till mig att booster av Menveo® bör ges efter fem år men då kanske det är en dos även där? Tänker för barn och ungdomar som vistas i länder där rekommendation om vaccin finns.

Svar (Lars Rombo): Ja preparaten är tämligen likvärdiga och booster kan ges som du föreslår vid fortsatt risk även om ingen tid anges i FASS för Nimenrix®, särskilt om det är små barn som är aktuella (se FASS).

Fråga: Hur länge kan man räkna att 2 doser vaccin mot vattkoppor räcker?

Svar (Karl Ekdahl): Efter 2 doser visar 10-årsuppföljningar både för Varilrix® och Varivax®  en skyddseffekt på >98%. I avvaktan på fler långtidsstudier behövs inte någon ytterligare boosterdos efter 2 injektioner om personen är immunfrisk.

Fråga: Kan man blanda Verorab® och Rabipur®  mot rabies? Det verkar finnas en restsituation och går ej att få hem mer Verorab för tillfället så dos 2 och 3 kan bli med annat vaccin än vad man startde med. 

Svar (Lars Rombo): Helt ok!

Fråga: Vi har fått en fråga om vaccination mot denguefeber av en man som är 73 år gammal. Han har polycytemia vera, behandlas med venesectio. Står på Finasterid p g a prostata-hyperplasi samt Atenolol mot hjärtklappning, hypertoni och huvudvärk. Mannen och hans hustru har lägenhet i Hua Hin i Thailand. Vistas i Thailand sex månader per år under den svenska vintern sedan drygt 20 år tillbaka. Planerar att fortsätta med detta. Resor ibland till Bangkok, ibland kring Hua Hin men inga djungelturer. I december vårdades patienten en vecka på sjukhus i Thailand p g a denguefeber. Detta var första gången han haft sjukdomen såvitt han vet. Sju av grannarna fick också denguefeber, enligt patienten (dittills hade han bara kännedom om ett enda fall). Han hörde av en av grannarna att denguevaccin ges till personer över 60 år i Norge. Han undrar om han skulle kunna få denguevaccin? Inga kända allergier eller allvarliga reaktioner vid tidigare vaccinationer. Vad tycker ni om detta fall? 

Svar (Lars Rombo): Jag skulle rekommendera denguevaccin med sedvanliga två doser och tre månaders mellanrum. Att han är äldre än 60 år får vi acceptera. 

Fråga: En man född 1942 tog Shingrix®  för exakt 2 månader sedan. Idag kom han för sin andra dos. Han säger att han efter 2-3 dagar fick huggande smärta på armen som knivskärning och då på samma arm som han fick vaccinet. Han kan lyfta armen och röra som vanligt men den här smärta kommer och går även på natten så att han är tvungen att ta Alvedon på natten. Han har inga utslag. Vågar jag att ge andra dos till honom?

Svar: Ja men använd andra armen. Mest sannolikt att man träffat på en nerv i närheten av stickstället.

Fråga: Kvinna, 33 år, gravid i vecka 33 med diagnosen SLE behandlas med Plaquenil, Adport, Azathioprin, immunsuppressiva medel och Prednisolon 10 mg/dag och nu även Trombyl och Fragmin.

Hon fick i samband med längre resa en Boostrix 15 januari med inrådan från dig och då var hon gravid i vecka 9. Hon var idag hos oss och fick Abrysvo (RS-vaccin). Hon undrar nu om det räcker för barnet att hon tog pertussisvaccin i vecka 9, eller ska hon ha ytterligare en dos om ett par veckor, då är hon i vecka 35? 

Svar Karl E: Hennes immunsuppression gör att hon generellt sannolikt svarar sämre på Boostrix men de antikroppar hon ändå fått från vaccinationen i vecka 9 sitter i graviditeten ut med passiv överföring till fostret. Förnyad vaccination först om hon blir gravid igen. 

Svar Lars: Kunden är ju immunsupprimerad och det skadar inte med optimalt skydd mot kikhosta. Vecka 9 är tidigt för ett bra kikhosteskydd till barnet. Det skulle sannolikt räcka i normalfallet men i hennes fall vet jag inte. Enklast att följa Karl Ekdahls rekommendation. 

Fråga: Skulle ni rekommendera vaccin mot meningokockinfektion till 20-årig resenär, som ska backpacka till olika länder i Asien i cirka 4 månader? Det är ovisst hur länge de stannar i varje land. 

Svar: Ja gärna. I första hand fyrvalent vaccin. 

Fråga: Jag har fått vetskap om sex fall med kikhosta, vuxna personer. Deras äldre släktingar har ringt mig och diskuterat kikhostevaccination. De är över 70 år. Hur ska vi resonera tycker du? Vaccinera med Boostrix eller annat och de får ju betala för det. 

Svar: Även om det pågår en epidemi är sjukdomen inte så allvarlig bland vuxna om än besvärlig (= kikningar sällsynta). Skyddet efter en booster är måttligt och inte så långvarigt (sannolikt max 50 % i 3 år). Studier bland äldre saknas helt. Så jag prioriterar inte, men vill kunderna ha så OK att ge efter ovanstående info. 

Fråga: Kund 2 år gammal tog dos 1 FSME-IMMUN® junior   13/5. Tyvärr ligger föräldrar i en konflikt, och då har även pappan tagit flickan till vaccination den 16/5 för dos 1 mot TBE. Hur ska man tänka nu? Ska hon ha sin andra dos enligt plan runt 11/6 eller ska man vänta ytterligare? Frisk i grund och botten, inga besvär efter givna vaccinationer. Tacksam för råd så snart som möjligt! Önskar även din expertis angående detta så det inte skett något ”farligt” för barnet. 

Svar: (Lars Rombo) Nej, det har inte blivit farligt alls och jag skulle ge dos 2 som standard en månad efter första dosen.  

Fråga: Varit i kontakt med SVA som vill att vi ska vaccinera deras medarbetare mot rabies med 3-dos-schema dag 0, 7 och 28, trots nya rekommendationer om att 2 doser räcker dag 0 och 7. Kan man skjuta på 3:e dosen eller är det viktigt att dos 3 ges exakt på dag 28? 

Svar: Inte viktigt med en särskild dag – går när som helst den veckan. 

Fråga: Vi har en grupp resenärer som ska bestiga Kilimanjaro i norra Tanzania. De kommer att vistas cirka 1,5-2 dagar nedanför berget före och efter vandringen. Vi tycker inte att det känns nödvändigt för dem att äta malariaprofylax dessa korta dagar utan skydda sig med kläder och myggmedel. Hur hade ni rekommenderat? 

Svar (Lars Rombo): Du har rätt i att risken är mycket låg men inte noll. Jag hade gett malariaprofylax. 

Fråga: Mamma född -84 har ej haft vattkoppor . Ammar nu en 4-månaders hemma och storasyster har utsatts för smitta på förskola men har ej insjuknat själv ännu. Mamma vill gärna ta vattkoppsvaccinet, vad säger ni om det?  

Svar (Lars Rombo): De allra flesta som inte vet att de haft vattkoppor visar sig ändå ha insjuknat i barndomen och är livslångt immuna. Men om du inte hinner vänta på en (dyr) serologi och har en orolig mor så är det inte farligt att ge vaccin. 

Fråga: Kvinna som ska resa i höst till Nepal på vandring och sedan resa runt i Indien i en månad. Fick två doser IXIARO® 2007 mot japansk encefalit. Räcker det med en dos eller behöver hon två doser? 

Svar (Lars Rombo): En dos räcker. 

Fråga: Jag har en kille som nu är 29 år och tog två doser vaccin mot TBE inom intervall år 2015. Idag 240611 fått en dos. Skall dosen idag räknas som dos 1 eller dos 3 och skall han i så fall ta dos 4 inom kort? Om den räknas som dos 3 skall han då ta dos 4 om 3 år? 

Svar: Detta är dos 3, ge dos 4 om 3 år. 

Fråga: Jag skulle vilja fråga om det här med glömda doser. ”En dos är alltid en dos” och det håller jag på. Mina kollegor vill gärna börja om från början med vaccinationer som FSME och Twinrix. Tycker ni att det någon gång finns anledning att helt börja om? Och när patienten får vaccin med för kort intervall – hur gör vi då?

Svar (Lars Rombo): Att ”en dos är en dos” gäller så gott som alltid för immunfriska personer – jag kan inte komma på något vaccin där detta inte gäller. Att ett intervall blir för kort leder i regel till att vaccinet ändå har effekt som om man ger en dubbel dos vilket oftast blir sämre än två doser med rätt intervall och då får man räkna bort den dosen men det finns en gråzon där man bara gett med ”lite för kort intervall” och där effekten nog får räknas- beror på vilket vaccin det är och vilket intervall använts. Altså svårt att generalisera……

Fråga: Jag har varit i kontakt med ett byggföretag som är på en byggarbetsplats där det har börjat tränga upp vatten underifrån. Man har tagit prover på vattnet och det fanns E. Coli (avloppsvatten?) Lite oklart hur mycket de kommer i kontakt med vattnet men de undrar nu över vaccinationsskydd. Finns det någon vits med att ge dem Dukoral? Finns något annat? Bör man rekommendera uppdaterat grundskydd med tanke på detta? 

Svar: Ingen anledning till oro trots läckage. Jag hade nöjt mig med ett                  uppdaterat stelkrampsskydd om det gått mer än 20 år (eftersom det är tid för en booster i vilket fall som helst). 

Fråga: En 17-årig flicka ska studera 1 år på skola i Nairobi. Kommer åka på safari samt flyga till Zanzibar. Har aldrig haft denguefeber. Frisk. Följt barnvaccinationsprogrammet. Jag har rekommenderat vaccination mot: Gula feber, hepatit A+B, meningokocker ACW135Y, tyfoid (Vivotif), kolera/ETEC (Dukoral) samt malariatabletter för vistelse utanför Nairobi (samt myggmedel + myggnät). Jag tänkte informera om rabiesvaccin som förmodligen är tillgängligt i Nairobi. Min fråga är: Vaccin mot TBC och dengue är väl inte aktuellt? Behövs något ytterligare vaccin/information? 

Svar: Jag är mer positiv till BCG än de flesta andra och ser kundens vistelse som en riskfaktor där också den ospecifika skyddande effekten av BCG kan vägas in och i mitt tycke motiverar vaccin. Men de flesta gör som Folkhälsan och då blir det inget BCG. Dengue är helt OK för ettårsvistelse – vi vet inte mycket om hur en epidemi utvecklar sig närmaste året.

Fråga: Kan en fyraårig kille vaccinera sig mot TBE trots äggallergi? Han kräks när han råkar få i sig ägg t ex om han äter sockerkaka. Pricktest visar ingen äggallergi men han är avrådd att äta kost som innehåller ägg. 

Svar Lars Rombo: Ja, TBE innehåller inte äggallergen som del av preparatet – bara en mikroskopisk del om ens det och kan/bör ges till alla utom de som har en bevisad anafylaktisk reaktion på tidigare dos 

Svar Anja Rosdahl:Nya riktlinjer från både barnläkarföreningen och Infektionsläkarföreningen gör inga undantag för TBE-vaccination vid känd äggallergi oavsett svårighetsgrad för allergi, då det är så oerhört låg mängd spår av äggprotein i TBE-vaccinet. Kan man få MPR kan man få TBE-vaccin och det krävs ingen extra åtgärd/ beredskap egentligen. 

Fråga: Vi hade ett barn som skulle få vaccin mot TBE. Barnet drog undan benet och lite av vaccinet gick in och lite hamnade utanför. Det fanns cirka hälften av vaccinet kvar i sprutan. Vi bestämde att ge resten i andra låret istället för att hämta en helt ny spruta. Tänkte vi rätt? 

Svar (Lars Rombo): Tja, om jag förstod dig rätt så har ju barnet fått en halv dos vilket sannolikt är nästan OK men riktigt säker blir man inte. Jag hade nog hellre gett en ny dos. 

Följdfråga: Det kan alltså bli så att även om barnet får resterande doser enligt schema så kan barnet vara mindre väl skyddat jämfört med om denne får full dos första gången? 

Följdsvar: Eventuella skillnader försvinner när man tar en efterföljande dos. 

Fråga: En man född 1951 har nyligen haft en pneumoni med Haemophilus influenzae . Patienten undrar om han kan/bör ta haemophilus-vaccin. Vad anser ni? Om ja, vilket vaccin.

Svar (Karl Ekdahl): Vaccin mot Haemophilus influenzae typ b (Hib) hos vuxna är endast indicerat vid vissa tillstånd med nedsatt immunförsvar, t.ex. aspleni och Hodkins lymfom. Ge då Act-HIB®. Om detta inte är fallet här finns ingen anledning att vaccinera. Den sannolikt vanligaste anledningen till haemophilus-pneumoni hos vuxna är icke-typbara Hi, där vaccinet ändå inte hjälper, och om det var en Hib har han nu fått ett boostrat immunsvar genom sin infektion 

Fråga: Kan man få RSV-infektion mer än en gång? Kund hade RSV 2019 men önskar vaccinera sig… S

Svar: Ja, immuniteten efter klinisk sjukdom är nog tämligen kortvarig – du blir inte livslångt immun. 

Fråga: Har just vaccinerat en tjej född -00 som önskar Gardasil 9 då hon följs av barnmorska  p g a cellförändringar. Hon säger att hon fick vaccin i skolan, bör väl då vara Silgard? Hon önskar ju nu detta utökade skydd som Gardasil 9 ev kan ge. Hon undrar nu om hon skall ta två doser Gardasil 9? Vad säger ni ang dosintervall och skall hon ha fler doser? 

Svar Lars: Tyvärr behövs tre doser i hennes åldersgrupp.

Svar Anja: I alla fall officiellt. WHO har godkänt en dos-förfarande och i Örebro har vi tagit beslut att ge två doser till alla oavsett ålder, den extra nyttan av tre doser är så låg att det inte motiverar den ökade kostnaden (undantaget är de som inom det nationella vaccinationsprogrammet ska ha tre doser och det är bara för att vi inte kan avstå från att följa programmet, finns ingen medicinsk anledning). Själv är jag inte så påläst på just detta vaccin så jag kan ta fram studierna, men litar på mina mycket kloka kollegor som forskar på området. 

Fråga: Vi har en familj med en ovaccinerad ettåring. Föräldrarna är vaccinmotståndare. De ska nu ut och resa och BVC-läkare har försökt förmå dem att låta barnet vaccineras. Det har nu landat i att man går med på endast tetanusvaccin och enligt uppgift är det då licenspreparat man får skaffa. Har ni mer info om vad vaccinet heter och vilket vaccinationsförfarande som gäller? 

Svar Lars: Tyvärr känner jag inte till något sådant vaccin. Stackars barn! 

Svar Anja: Tyvärr känner jag inte heller till något rent tetanusvaccin men det är möjligt att det finns något licenspreparat, kunden får kolla med apoteket. Samtidigt är ju inte risken för tetanus större vid resa än hemma så beroende på resa kanske det finns andra vaccin som är viktigare, mässling t ex, men det är väl uteslutet… Kanske de kan tänka sig ett tetravalent vaccin (stel-kramp, difteri, polio och pertussis) om det är det enda tillgängliga… men jag misstänker INTE. Håller med Lasse – stackars barn. Låt oss hoppas barnet är friskt på resan. 

Fråga: Familj ska resa till USA den 6/6 och vara borta i 4 veckor. Deras barn är då 6 månader. Vill vaccinera mot mässling då de hört att det är förhöjd risk. Enligt FASS är yngsta åldern 9 månader. Hur ska vi tänka? 

Svar: Barnet är så ungt att effekten av vaccinet är sämre och risken i USA är visserligen större men fortfarande låg. Jag skulle avstå men med extrados om ett år är det inte farligt att ge nu. 

Fråga: Ett gäng män över 60 år skall åka på en missionsresa till Kongo. Hade ni gett dem Stamaril? Jag tänker att jag skriver ett intyg ang att de ej skall ta det av medicinska skäl men hur hade ni gjort? 

Svar: De skall alla ha Stamaril!

Fråga: Har en tjej som inte tagit sina barnvaccinationer p g a sin mor som ej ville ge henne. Hon vill nu vaccinera upp sig men är helt ovaccinerad. Informerade angående vaccinet Hexyon men kund ville ej vaccinera sig mot hepatit B. Kan jag vaccinera med Tetravac istället som grundvaccination? Hur är i så fall intervallet på den på en vuxen person och när ska booster tas efter grunddoserna? Kan jag ge MMR samtidigt eller bäst att dela upp?  

Svar: Trasslig kund! Visst kan du ge Tetravac istället för Hexyon med barnintervall, dvs 2 mån mellan dos 1 och 2 och 6-7 månader mellan dos 2 och 3. En fjärde dos behöver inte innehålla lika mycket – Boostrix polio efter 10 år borde räcka. Gärna MMR och i detta fall som en separat dos (jag har en känsla av att kunden kan bli orolig annars). 

Fråga: Ett par som är 75 år tog en dos Zostavax 2015, undrar nu om de ska ta en boosterdos, eller det nya Shingrix eller har de skydd?  

Svar: Effekten av Zostavax är till stor del borta. Jag rekommenderar Shingrix – tyvärr behövs två doser. 

Fråga: En kvinna född -72 planerar en resa till Bali i juni. Hon kommer tillsammans med väninna att resa runt lite, även på landsbygd och allt är inte helt färdigplanerat. Hela resan planeras vara 2,5 vecka. I och med att planen inte är spikad – tycker ni att man ska tänka utanför boxen och rekommendera, förutom malariaprofylax, även japansk encefalit och tyfoid? 

Svar: Malariaprofylax behövs sällan för Bali. Japansk encefalit och tyfoid tänkbart men resan är kort och jag hade inte prioriterat detta. 

Fråga: Har en resenär som ska arbeta i Mérida, Mexiko, på en flygbas. Bo på hotell. Kommer att vistas i Yucatán 2 veckor och 3 dagar och undrar om personen i fråga behöver vaccin mot denguefeber. Enligt Reserådet rekommenderas denguevaccin för längre vistelse. Jag har informerat personen om detta men vill dubbelkolla med er? På Swedenabroad står att det att under 2023 ökade denguefall i en del städer, bland annat Yucatan. Hur ska jag förhålla mig till detta?

Svar (Lars Rombo): Fortfarande för kort tid för att Qdenga®  skall prioriteras. Myggsticksprofylax får räcka som jag ser det.

Fråga: Jag har pratat med en 56-årig man som arbetar med en grupp på 5 personer som ska resa i tjänsten till Papua Nya Guinea i november. De ska under 4 veckor bo i djungeln och jaga djur till muséet, ska fånga ödlor. Kollegorna ska fånga fåglar men även fladdermöss kommer att fastna i näten och de har stor risk för att bli bitna. Ska bo i tält i djungeln, kommer att ha handskar. Ger rekommendation enligt Reserådet för resmålet: Grundskydd = Uppdaterat men ska kolla upp mässlingen. Hepatit A+B = Ska kolla om han fått tidigare. Tyfoid, kolera, japansk encefalit, malariaprofylax. Med tanke på hur han ska bo och vad han ska göra ska han då också få vaccin mot rabies? Något annat?

Svar (Lars Rombo): Ja, rabiesvaccin rekommenderas. Om de inte kan nå sjukvård finns en poäng med tredosschema, om inte annat så för deras egen oro.

Fråga: Vi har en kvinna som är 62 år, fullt frisk och inga mediciner. Hon kommer resa regelbundet till Bangladesh minst 4-5 gånger om året i cirka 2-4 veckor. Vi tänkte vaccinera henne med Qdenga® trots att hon är över 60 år. Hon tar sin första dos cirka 2 veckor innan avresa och har bokat dos nr 2 efter 3 månader. Vi har sagt att det är OK med detta upplägg. Men hon känner sig rädd för att få denguefeber redan vid sitt första besök i Bangladesh och då bli jättesjuk p g a att hon tagit en dos som kanske misstolkas som att hon haft sjukdomen… Hon tänker ju rätt. Hur hade ni rått denna kvinna?

Svar (Lars Rombo): Jag håller med om ditt resonemang men det finns än så länge inga studier av dos 2 med kortare intervall än 3 månader så en dos får räcka.

Svar (Anja Rosdal): Jag delar nog inte riktigt hela resonemanget. Finns förvisso inga studier som visar på skydd mot infektion hos vuxna men antikroppstudier upp till 60 års ålder. Vi vet med andra ord inte om vuxna blir skyddade mot dengue eller ej men det är osannolikt att det är stora skillnader mellan en 59-åring och en 62- åring. Har man väl bestämt sig för att ge vaccinet (vilket jag inte kan säga är fel utifrån hur resandet beskrivs och med en välinformerad resenär) så ser jag inga problem med att låta henne resa mellan doserna. Återigen så finns ju inga data i den aktuella ålderskategorin men på barn har man i alla fall visat en snabb skyddseffekt (inom 2 veckor) efter dos ett och att den håller i sig även om dos två dröjer några extra månader. I många internationella rekom- mendationer (och med all sannolikhet WHO inom kort) accepterar man en dos före resan om dos 2 ges efter hemkomsten. Min oro är de som struntar i dos 2 efter hemkomsten och sedan åker några år senare en kort resa till riskområde. I det aktuella fallet låter det ju inte som ett problem.

Fråga: Om preexpositionsprofylax mot rabies. Jag vaccinerade två barn 15 månader samt tre år gamla med 1:a dosen Rabipur®. Vi brukar vara noga med att ge dos 2 efter en vecka men nu är barnen sjuka. Är det OK att det går två veckor mellan doserna? Vaccinationen är inför längre utlandsvistelse i Brasilien, två år.

Svar (Lars Rombo): Allting talar för att det går bra med 2, 3 och 4 veckors intervall även om studier saknas för 2- och 3-veckorsintervallet.

Fråga: Det rör sig om en läkare som upptäckte ett litet sår på ena fingret efter en obduktion, där en vass kniv använts. Använt tredubbla handskar och visir under arbetsmomentet. Är gravid i vecka 30. Risken för smitta hos indexpat är enligt uppgift liten. Sedan tidigare fullföljt hela vaccinationsprogrammet med tre doser Engerix®-B , hade därefter konstaterad immunitet. Mot bakgrund av detta fick pat ej boosterdos efter skadan men provtagning visar nu att hon bara har 9 i titrar på Hbs och enligt svar är hon ej immun mot hepatit B.

Svar (Lars Romb0): Detta är klassiskt. Man måste lita på att hon var immun enligt kontrollen efter vaccinationen när seroprov togs. Att titrarna nu hamnar lite under gränsen är vanligt men säger ingenting om immunitet.

Fråga: Vi har en fråga angående en kund som ska resa till ett land med krav på vaccin mot gula febern. Hon reser om cirka 5 dagar men intyget gäller först 10 dagar efter vaccination. Hon är fullt frisk och är under 60 år. Vad kan vi ge för rekommendation till kunden?

Svar (Lars Rombo): Enda sättet är nog att antedatera dosen för att få detta giltigt i tullen. Det är inte ditt fel att kunden söker för sent…

Fråga: Ung kvinna född 2004 som ska resa till följande ställen: Japan (Tokyo), Australien, Nya Zeeland, Tonga, Fijiöarna, Cocköarna, Hawaii och Los Angeles. Kommer vara borta i 4 mån, backpacker, reser i slutet på augusti. Har Twinrix x 3. Vi tänkte rekommendera vaccin mot japansk encefalit och tyfoidfeber. Vi hade en fråga gällande meningokocker. Hon vaccinerade sig 2021 med Menveo inför studier i USA så detta bör hon väl ha skydd emot? Inte gått 5 år än.

Svarav (Lars Rombo): Håller med dig. 
Svar (Anja Rosdahl): Varför ska hon ta Tyfoidvaccin? Vilket land av dessa har förhöjd risk för tyfoid? Det samma gäller ju i princip Japansk encefalit, men här beror det ju lite på var och hur hon reser och hur länge i Austrailien.

Fråga: Ung kvinna på 23 år som ska studera i 2 månader i Sydafrika, Kapstaden. Kommer att bo på studenthem och plugga engelska. Jag hade funderingar kring eventuell meningokockvaccination men det står inte med i Reserådet. Första gången jag stött på studier i Sydafrika men jag vet att det rekommenderas till andra länder för studier där unga vuxna träffas. Hur ska vi tänka i detta fall? 

Svar: Bra att du har med meningokockvaccin.

Fråga: Vi vaccinerade en fullt frisk 62-årig kvinna med Ixiaro, efter cirka 4 timmar fick hon svår huvudvärk och takycardi, stark obehagskänsla. När hon vaknar på morgonen så har hon fortfarande huvudvärk, senare på em blir hon förkyld och är hemma från sitt jobb i en vecka. Vågar vi ge dos nr 2? 

Svar: Låter inte alls som vaccinorsakat – snarare influensa eller så. Jag skulle våga ge dos nr 2.