Aktuella Frågor & Svar

Fråga: Angående Triaxis till gravida. Finns det någon tidsgräns för när man kan ge nästa dos? Ger man det vid varje graviditet?

Svar: Ja ges vid varje graviditet – oavsett hur täta de är. Man eftersträvar så höga antikroppsnivåer som möjligt hos mamman för passiv överföring till barnet.

Fråga: I övrigt friskt barn, knappt 8 månader som nu exponerats för varicella inomhus 2 dagar sedan. Frågan har väckts om postexpositionsvaccinering mot vattkoppor, till stor del för att man planerar stor resa om en knapp månad. Vad vi kan se finns råd om att ge ner till 9 månader i vissa fall. Kan man tänka sig att ge till 8 månaders barn om dosen inte räknas in i framtida vaccinationsschema, eller finns risker med för tidig administrering?

Svar: Åldersgräns 12 månader – i undantagsfall som du säger 9 månader. Yngre än så finns risk för interferens med maternella antikroppar och ett omoget immunförsvar som kan påverka vaccinets effektivitet. Har inte hittat något om specifika risker/biverkningar att ge i denna ålder, men det beror sannolikt främst på att det inte finns några säkerhetsdata på så små barn.

Fråga: Frisk kvinna 56 år, ska åka på kryssning i Mexico i 10 dagar. Hon har haft Denguefeber 2 gånger tidigare i livet ( tror det var i 30 års åldern) . Hon reser redan om 6 dagar. Borde man ge henne en dos Qdenga?

Svar: Hon hinner inte få något nämnvärt skydd av Qdenga så snabbt. Dessutom minimal risk att insjukna när hon är på havet, och i övrigt kort resa.

Fråga: Jag jobbar inom företagshälsovården där vi vaccinerar många av våra anställda som reser mycket. Nu är det somliga personer som har fått sina Hep A vaccinationer för mer än 30 år sedan. Ska vi ge dem en booster eller håller skyddet längre än 30 år?

Svar: Det finns studier på gott skydd upp till 30 år (kortare om man har någon immunbrist). Sannolikt är skyddet längre, kanske t.o.m. livslångt, men med osäkerheten i skyddsdata hade jag gett en booster om det gått mer än 30 år.

Fråga: 2 syskon vaccinerades med vaccin mot vattkoppor. Fick en dos. Ca 7 månader efter fick det ena barnet vattkoppor, väldigt lindrigt enligt mamman. Det andra barnet fick inte vattkoppor. Hittades inga blåsor alls. 
Det var planerat att fylla på vaccinet efter ett år men det behövdes ju inte. Men barnet som inte fick vattkoppor! Ska vi ge dos 2?

Svar: Föreslår att ni fyller på till barnet som inte fick vattkoppor. Om det finns en osäkerhet om det verkligen var vattkoppor det andra barnet fick, så är det inte fel att fylla på även där.

Fråga: Jag har två pojkar(syskon) som tog första dosen av Gardasil 9 sommaren 2023. Nu kom mamma på att de glömt fylla på restrerande doser. Båda killarna är nu över 15 år. Kan man bara fylla på vardera 2 doser till med ca 4 månaders intervall och räkna dem som klara?? Är det 1 dos är alltid 1 dos här också?
En av pojkarna drog ut 2 tänder i måndags o mamma undrar om detta kan vara en nackdel vid vaccinering, jag kan inte se något hinder?

Svar: Ja i det här fallet räknas första dosen. Tandextraktion är inget hinder.

Fråga: Kvinna född 1947 som fick en kraftig hudreaktion vid stickstället på överarmen efter dos 2 av Shingrix för en månad sedan. Berättar att hela utsidan av överarmen blev röd och svullen. Fick ingen reaktion alls av dos 1. Har nu fortfarande snart en månad efter injektionstillfället en svag rodnad på ca. 6 cm i diameter som kliar ibland. Märket efter sticket syns som en millimeterstor sårskorpa. Gör inte ont. Området känns möjligen lite hårdare än omgivande vävnad. Kan detta vara en kvarstående reaktion på själva vaccinet?

Svar: Skulle kunna vara en fördröjd överkänslighetsreaktion, men kanske inte helt typisk och framför allt inte ’sårskorpan’. Svårt att säga med någon större säkerthet utan att ha sett det.

Fråga: Kvinna 20 år ska åka till Sydafrika 5 veckor som volontärarbetare på gård där de ska städa burar med lejon och ”div djur” enligt kunden. Inte mycket hundar men det kan finnas olika tama och vilda djur i närheten. Hur hade ni tänkt kring rabies? Kan det vara en rekommendation eller onödigt?

Svar: Rabiesvaccin låter motiverat.

Fråga: Jag har fråga ang Rabies. En man 60+ kom förbi igår. Han hade blivit biten av en hund i Nicaragua 2018 och fått postexpositionsprofylax där, samt verorab på infektion när han kommit hem 5 doser senast 2019. Hur ser det ut med booster/ kontroll av titrar? Behöver han kontrollera titrar / vaccination vart 5:e år eller har han skydd längre?

Svar: Han har grundskydd vilket innebär att vid förnyad exponering behöver han inte ta immunglobulin, utan enbart 2 doser rabiesvaccin. Ingen anledning att kolla titrar.

Fråga: 70-årig patient född som bl.a. har polymyalgia rheumatica och annan reumatisk sjukdom, myosit. Han fick Prevena13 år 2020 och Pneumovax två månader därefter. Olika läkare har olika förslag på vad som kan/skall fyllas på med. En säger Prevenar 20, den andra säger Prevenar 20 + Pneumovax efter två månader. Vad anser du är rimligt?

Svar: I det här fallet skulle jag följa de nya amerikanska rekommendationerna och fylla på med enbart Prevenar 20 i år (5 år efter grundimmunisering:

Se: https://resemedicin.se/reseradet/nyheter/2025-01-10-nya-amerikanska-rekommendationer-rorande-pneumokockvaccination-till-personer-50-ar/

Fråga: Hur gör vi med dosering av Twinrix när kunden endast tagit två doser lång tid tillbaka? Ibland upp till 10 år. Räcker det med en dos? Blir skyddet mot B lika bra?

Svar: Ja i det här fallet gäller ”en dos är alltid en dos”.

Fråga: Jag har en patient 68 år gammal som tog bort mjälte 2017. Patient fick grundvaccination med  Bexsero, Nimenrix och Prevenar-13 i februari 2017. Patienten blev sjuk efter vaccinationerna och ville inte ta vaccinerna efter två månader. Hon tog i september 2017 påfyllnads dos av Pneumovax och Nimenrix och i februari 2018 Bexsero dos II. 2022 tog patient Prevenar 20 samt en booster dos av Bexsero och Nimenrix och idag den 4/2-2025 en dos Pneumovax.
Behöver patient ytterligare booster dos av Bexsero och Nimenrix? Patient har inga andra sjukdomar.

Svar: Risken för invasiv meningokocksjukdom avtar med åren efter splenektomi, så det behövs inte ytterligare doser.

Fråga: Vi har fått en förfrågan från en Scoutkår som kommer skicka en grupp 11-åringar till Vietnam i 4 veckor. De kommer att bo på lägergård i Hanoi på ett stort CISV läger. De kommer att resa i juni månad. De undrar över rekommenderade vaccinationer. Vi tänkte rekommendera Hepatit A och B, meningokockvaccination, koleravaccination, ev tyfoid? Japansk encefalit kanske inte känns aktuellt då de inte vistas på landsbygd men de kommer att vara där under regnperiod? Vi kommer att vara noga med mygginformation och rabiesinfo. Vi tänker att de har följt barnvaccinationsprogrammet. Hur hade ni rekommenderat för denna resan?

Svar: Hepatit A/B: Ja. Meningokocker: Ja, inte minst om det är ett stort läger.
Kolera: Enbart som ETEC-skydd – ej indicerat för kolera. Campylobacter är dock vanligare så inte jättegod total skyddseffekt – blir då en prisfråga. Tyfoid: Gränsfall, men definitivt försvarbart. Japansk encefalit: Inte för enbart Hanoi-vistelse.

Fråga: Hur länge säger man nu att Twinrix vuxen skyddar, om man tagit 3 doser med rekommenderad intervall?

Svar: Minst 30 år – sannolikt längre. Kan dock vara kortare hos personer äldre än 60 och hos personer med nedsatt immunförsvar.

Fråga: Jag har en lite äldre kund som ska resa runt i Vietnam i ett par månader i sin tjänst. Kommer att vistas i bergen i norra landet en del, bo med lokalbefolkning osv. Han är 63 år och enligt Reserådets rekommendationer ska då Qdenga inte ges (>60 år). Hur ser ni på åldern med hänsyn taget till ovan resmål osv?

Svar: Det finns varken tillförlitliga effekt- eller säkerhetsdata för personer >60 år. Av denna anledning rekommenderar inte Infektionsläkarföreningen att vaccinet ges till dessa personer, såvida de inte har haft dengue tidigare. Jag tycker att han är så pass nära 60 år att man kan göra ett undantag för en så lång vistelse.

Fråga: Jag har en resenär ursprungligen från Bangladesh född 1996. Han hade Denguefeber för 5 år sedan. Han ska nu åka Bangladesh igen och vara där i en månad. Kan jag ge Qdenga första dosen idag och efter 3 månader den andra dosen. Det är minder än 2 veckor före resan.

Svar: Ja det går bra. Han kommer att ha gott skydd av den första dosen under största delen av vistelsen, men viktigt att han kommer tillbaka för dos 2.

Fråga: Har en fråga gällande Dengue vaccination. Kvinna född 1984. Arbetar inom stiftelse med frekventa utlandsresor. Varit på tjänsteresa i Indien, New Delhi i Oktober 2024 1 vecka, bott på hotell med goda förhållande. Den 1/11-24 debut av feber och influensaliknande symtom, frossa och svettning, ont i kroppen. Inga luftvägssymtom, diarréer eller kräkningar. Inga uppenbara myggbett, sett myggor på resan och haft myggor på huden som tagits bort. 
Misstänkte själv att det kan vara Denguefeber och sökte sig till akutmottagningen för undersökning och provtagning. Undersöktes grundligt på akuten och omfattande provtagning utfördes inklusive malaria, Dengue med mera. Bedömdes som en virusinfektion ospecificerad och hon fick gå hem. 

Fick sedan skriftligt provsvar + tolkning en tid senare på provsvaren som visade följande:
Denguevirus IgG-Ak: Påvisade
Denguevirus IgM-Ak: Gränsvärde
Tolkning: Patienten har haft Denguefeber någon gång och bilden är förenlig som möjlig aktuell el nyligen genomgången infektion. Men kan även vara ospecifik reaktivitet. 

Hur ska vi tänka här kring vaccination mot Denguefeber. Fått lära mig att man ska vänta 1 år med vaccination efter man haft infektionen. Nu är det ju oklart när hon faktiskt hade Denguefeber? Hon är ovaccinerad sedan tidigare. När ska vi ge vaccin?

Svar: Om hon är helt återställd är det ok att nu planera in 2 doser inför nästa resa.

Fråga: Vi har en man född 74 som ska åka till Chile i 3 veckor i juli. Vi har gått igenom lite rekommendationer men han funderar på mässling. Hans mamma har berättat att han enbart fick 1 dos MPR som barn eftersom hans syster tog vaccinet och fick flera jobbiga biverkningar. Hans första dos gick bra. Tycker du att han behöver fylla på MPR en dos? Eller behöver han börja om och köra 2 doser med två års mellanrum?

Svar: För MPR gäller principen ”en dos är alltid en dos”, så ni kan gå vidare med en påfyllnadsdos nu.

Fråga: Jag undrar om MPR-vaccination dos 2 för tidigare ovaccinerad vuxen:
När är det bäst att ge dos 2? Ser att man kan ge dos 2 tidigast efter 4 veckor. Samtidigt har jag hört att man kan ge det efter 5 år. Är det fördelaktigare att vänta längre? Eller ska man passa på att ge det redan efter 4 veckor för att bättra på compliance (tänker att det är lättare att komma ihåg för patienten)?

Vi undrar också om det enbart är för att fånga in de där sista procenterna som inte svarat på dos 1 som man egentligen ger dos 2? Eller fungerar dos 2 även som en booster som också ger långvarigare vaccineffekt hos de individer som redan svarat bra på dos 1?

Svar: Dos 2 av mässlingvaccin är främst för att boostra dem som svarat dåligt på första vaccinet (barn sämre än vuxna). Två doser räcker livslångt för immunfriska (även om det gått mycket lång tid sedan dos 1). Därför helt ok att ge dos 2 efter 4 veckor (men inte tidigare) utan sämre långsiktigt skydd.

Fråga: 8 mån gammalt barn till Ghana 1 v. Ska vi ge Stamaril?

Svar: Det finns en ökad risk för vaccinorsakad encefalit hos barn <9 månader, med ökad risk ju yngre barnet är, och vaccinet är därför absolut kontraindicerat till barn <6 månader. Man hade utbrott av gula febern i landet så sent som 2022, så det är inte tryggt att åka dit med ett ovaccinerat barn. I första hand skulle jag avråda från resa tills barnet uppnått 9 månader. Om man ändå behöver resa hade jag vaccinerat i.o.m. att barnet ändå åldersmässigt är nära 9 månader.

Fråga: Har en patient som är 18 månader, och som åker till Irak i mars. Man är borta ca 3-4 veckor och kommer att bo hos släktingar. Vi planerar att vaccinera honom mot Hepatit A innan avfärd. Han har också fått sin mässlingsvaccination och Hepatit B via BVC redan. Är det aktuell med vaccination mot tyfoid, ETEC, meningokocker och tuberkulos? Det ser ut som gränsfall. De är ju borta 3-4 veckor inte längre.

Svar: Tyfoid är gränsfall, men helt ok, liksom Dukoral mot ETEC. Ingen indikation för vaccin mot meningokocker eller tuberkulos.

Fråga: Jag har en förälder som vill vaccinera sitt stora barn 3 år för vattkoppor.
Hon undrar då om 3 åringen kan smitta sitt yngre syskon på 3 månader för vattkoppor när hon får vattkoppsvaccinet?

Svar: Ja det finns en liten risk! Se: https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/varilrix/#kontraindikationer

Fråga: Fråga om bältrosvaccin. Såg att efter Zostavax-vaccination så avtar skyddet efter hand (8 år) enl informationstext. Jag har ett par som vaccinerades med Zostavax 2016, de fyller 71 i år. Brukar du rekommendera personer som tagit Zostavax att ta Shingrix när det gått 8 år eller mer? Det finns ett önskemål från deras sida att ha ett skydd mot bältros. Väsentligt friska en av dem tablettbehandlad hypertoni.

Svar: Deras skydd har sannolikt minskat en hel del efter dessa år. Om de vill ha förlängt skydd är det bästa alternativet Shingrix i 2-dos.

Fråga: Vi hade en 75- årig kvinna som vill vaccinera sig för RSV samt mässling. Hon är riskgrupp och ska ej åka utomlands. Hon vet att hon haft röda hund men har ej haft mässling. Har tagit antikroppsprov för mässling tidigare. Vi tänker att hon bör få 2 doser MPR med 2 års mellanrum. Gör det något att hon ändå haft röda hund som barn om hon vaccinerar sig eller spelar det ingen roll? Kan MPR och Abrysvo ges samtidigt eller bör vi vänta 1-2v?

Svar: Gör inget att hon haft röda hund tidigare. P.g.a. otillräckliga data rekommenderar Pfizer 2 veckor mellan Abrysvo och annat vaccin, men på teoretiska grunder bör det ändå gå bra. https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/abrysvo/#kombinationer

Fråga: Jag har en tjej som är född 1996 och har haft 3 ggr bältros. Önskar gärna vaccination mot Bältros. Är det ok att ge vaccinet även i den här åldern?

Svar: Ja det går bra. Dock ovanligt med recidiverande bältros i den här åldern. Är det säkert att det är bältros, med otvetydig klinik? Om så, behöver hon kanske utredas för immunbrist om detta inte redan är gjort.

Fråga: Jag har en fråga angående gulafebern vaccin till ren familj som ska resa till Brasilien under fem månaders tid från mars till augusti. De ska bo i São Paulo och inte resa på landsbygden. De har två barn varav yngsta barnet är sex månader gammal och kommer vara cirka åtta månader när de reser. De har önskemål om att ta gulafebern-vaccin här i Sverige innan resa, jag är lite tveksam med tanke på ökad risk för biverkningar samt sämre effekt av vaccin. Vad jag förstår är det säsong för gula febern under aktuell period, Vad tycker du är bäst, att de avvaktar och tar vaccinet på plats i Brasilien när barnet är nio månader gammalt eller att det får vaccin här Sverige när hon är ca 8 månader gammal.

Svar: Eftersom det varit utbrott av GF i São Paulo-regionen sedan 2022 finns det anledning att vara försiktig. Jag föreslår vaccination av barnet så nära avresan som möjligt och i övrigt gott myggskydd för hela familjen, då främst med tanke på andra arbovirusinfektioner.

Fråga: Jag undrar om en kvinna född 1989 som fått samtliga sprutor mot polio, (antar att det är 4 st enl. tidigare barnvaccantionsprogram) Anser ni att hon behöver påfyllning för 1 veckas resa till Egypten i februari på all-inclusive hotel? Jag har svårt att tolka, det är en rekommendation angående en extra dos men är det aktuellt vid kortare resa?

Svar: Risken är mycket låg vid en kortare resa, men det är ändå rekommendationen med tanke på att det finns rapporter om cirkulerande vaccinderiverat poliovirus i landet.

Fråga: Kan man ge Triaxis , COVID-vaccin och influensavaccin till gravid kvinna som fortfarande ammar sitt första barn?

Svar: Ja det går bra.

Fråga: En tidigare frisk pojke (vad vi vet) som ska till Uganda en månad och där bo med släktingar. Han kommer bli 9 månader gammal på avresedagen. Stamaril ska ju helst inte ges innan 9 mån ålder och bara om det är nödvändigt. Han kommer vara ca 8,5 månad när han i så fall ska få vaccinet. Barnet både äter och ammas. Mamma är även villig att ge honom Hepatit A vaccin inför resan. Oklart om barnet ska få/har fått MMR-vaccinet innan avresan. Rekommenderar ni att ge Stamaril inför resan och då att han är lite liten eller låta bli?

Svar: Han är ju nästan 9 månader och kommer att vara länge i landet. Jag tycker därför att det är rätt att vaccinera mot gula febern.

Fråga: När det gäller 65 + som tar sina första doser mot Japansk encefalit, så är det ju 3 doser med minst en månad mellan var. Får man något skydd efter dos 2 i detta fall?

Svar: Inför en resa ger två vaccinationer ett gott skydd, dock inte säkert lika gott som för yngre. En tredje dos behövs därför för att resenären ska vara betraktad som fullt grundimmuniserad inför förnyade resor.

Fråga: Hej, en kvinna som fick dos 1 TBE-vaccin (FSME Immun) i mars 2024 och har sedan dess haft klåda, rodnad hud över insticket av och till. En lokal svullnad finns i anslutning till där sticket gjordes. Ingen smärta eller rörelseinskränkning . Vad kan detta bero på ? vad kan man göra? Ingen effekt av kortison kräm eller antihistamin tabl . Vågar hon ta fler doser ?

Svar: Svårt att säga utan att ha undersökt kvinnan men låter som en fördröjd överkänslighetsreaktion med kliande subkutana noduli som framför allt ses efter aluminiuminnehållande vacciner. Det kan ibland ta månader innan klådan upphör. En fördröjd överkänslighetsreaktion efter vaccination är ingen kontraindikation för ytterligare doser. Däremot kan det vara lämpligt att vänta tills symtomen klingat av innan förnyad dos. En liknande reaktion kan ske även efter nästkommande vaccination. Tyvärr innehåller Encepur lika mycket aluminiumhydroxid, så det lönar sig sannolikt inte att byta vaccin.

Fråga: Två resenärer i 60-årsåldern som bokat en Gambiaresa med kort varsel. De har hepatitvaccin sedan tidigare. Vi tänker att vi ska ge dem malariaprofylax och Stamaril inför resan. Tänker vi fel med Stamaril? Sjukdomen finns ju i landet men vi tvekar på åldern. De är relativt friska men medicinerar mot hypertoni och diabetes typ 2.

Svar: Gula febern finns endemiskt i hela landet, så de bör vaccineras trots åldern.

Fråga: Det gäller en baby på 6 månader som reser med familjen till Irak och stannar i 5 veckor. Ska bo med släkt och vänner. Barnet har fått en andra omgång med vacciner på BVC och man ska kolla så att barnet fått sin BCG-dos.
Hur tänker vi med mässling? Meningokocker?

Svar: Irak är ett av de länder som haft flest rapporterade fall av mässling under 2024, så skydd mot mässling är motiverat. Detta blir då en extra vaccination och ersätter inte 18-månaderssprutan. Meningokockvaccination är däremot inte rekommenderat för ett så pass litet barn.

Fråga: Drygt 60-årig kvinna som är under utredning för monoklonal Gammopati MGUS. Hon har ingen behandling just nu. Hon undrar om hon kan ta Shingrix?

Svar: Då Shingrix är ett avdödat vaccin, kan hon utan risk ta det även om utredningen senare skulle påvisa en immundefekt i B-cellsförsvaret. Eventuellt, skulle vaccinet då kunna ha en sämre effekt.

Se även: 
https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/shingrix/
https://resemedicin.se/reseradet/reserad/vaccination-av-patienter-med-nedsatt-immunforsvar/

Fråga: Hade en kund född -77 som ska åka till Indien en vecka. Vi diskuterade Ixiaro. Hon åker frekvent till Asien, så hon ville ha skydd för säkerhets skull. Hon har tagit 2 doser ”Jap B” 1997-11-14 dos 1 och dos 2 ”Jap B” 1997-11-26 samt en Ixiaro 2011-06-14. Är Jap B= Ixiaro? Hittade ingen info i gula kortet. Jag är lite osäker kring Ixiaro men har kunden gott skydd mot japansk encefalit? Räknas den senaste Ixiaron som booster från de två tidigare?

Svar (Karl Ekdahl): Det äldre vaccinet är likvärdigt med Ixiaro (men hade mer biverkningar). Har gått mer än 10 år, så dags för en booster nu som räcker minst 10 år till. Se:  https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/ixiaro/

Fråga: Vi har en familj som ska bege sig till Kenya i 2 veckor. Pojkarna väger 32 kg och 36 kg. När vi räknar på hur många T Malarone jr de behöver ta med på resan, samt att de ska ta vars 3 tabletter dagligen tycker familjen att det känns väldigt mycket för pojkarna(en har lite svårt att svälja tabletter). Tidigare har vi ibland ordinerat Malastad 1/2 tablett/dagligen. Är detta något ni rekommenderar? Eller så får de kämpa på med alla tabletter.

Svar (Karl Ekdahl): En halv Malastad 125/50 mg A/P blir för lite jämfört med 3 tabl Malarone Jr 187,5/75 mg. Dessutom är det svårt att dela exakt, så de får nog kämpa på. Kanske i en matsked sylt?

Fråga: Jag har en kvinna född 1962 som är under utredning för Monoklonal gammopati (MGUS). Hon har ingen behandling just nu. Hon undrar om hon kan ta Shingrix?

Svar (Karl Ekdahl): Då Shingrix är ett avdödat vaccin, kan hon utan risk ta det även om utredningen senare skulle påvisa en immundefekt i B-cellsförsvaret. Eventuellt, skulle vaccinet då kunna ha en sämre effekt.

Se även:
https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/shingrix/
https://resemedicin.se/reseradet/reserad/vaccination-av-patienter-med-nedsatt-immunforsvar/

Fråga: Jag undrar varför ni nu rekommenderar att man ska ta Malarone 7 dagar efter hemkomst. Lars Rombo rekommenderade en dag.

Svar (Karl Ekdahl): Intressant fråga. Godkänd dosering (Läkemedelsverket och EMA) för malariaprofylax med atokvakvon/proguanil är 7 dagar efter utresa från malariaområde. För något år sedan fanns en diskussion om att 1 dag skulle räcka, och Lars skrev i ”gamla” Reserådet (också med tanke på kostnaden): 

”Det finns idag en hel del studier som talar för att det torde räcka med en kortare tid efter utresa, eftersom parasiter påverkas redan i preerytrocytärt skede. Jag nöjer mig därför ofta med att rekommendera att man äter upp paketet så länge det åtminstone räcker en dag efter utresa och man har en välinformerad resenär att söka vård vid eventuell feber.”

Senare studier har dock poängterat att den vetenskapliga grunden för detta är otillräcklig och Svenska Infektionsläkarföreningen (SILF) skriver i ”Rekommendationer för Malariaprofylax 2023”:

”Baserat på studier där friska frivilliga infekterats med malariaparasiter under kontrollerade former och på viss erfarenhet bland resenärer har det föreslagits att det räcker att fortsätta med atovakvon/proguanil endast en dag efter exponering för P. falciparum (Deye et al 2012, Leshem et al 2013). Det finns viss evidens för detta men dokumentationen för att fortsätta en vecka efter exponering är bättre och det krävs mer forskning innan ett förkortat intag kan rekommenderas (Savelkoel et al 2018).”

7 dagar efter utresa är också vad som rekommenderas av USA, Kanada, Storbritannien, ECDC och WHO. I Sverige skriver Internetmedicin 7 dagar (kan off-label ev gå ner till 5). Jag har valt att helt gå på SILF:s rekommendation för att inte skapa förvirring med olika budskap.

Fråga: Gällande Qdenga och försenad dos 2. Frisk man 48 år gammal som fick dos 1 den 23/4-24 och har ej fyllt på dos 2 ännu. Har ej haft denguefeber tidigare. Har ett arbete som gör att han med kort varsel kan bli ivägskickad på både längre och kortare uppdrag där denguefeber är aktuellt. Jag har fått lära mig att vi inte ska tidigarelägga dos 2. Men finns det en övre gräns med fördröjd dos 2 då man bör börja om helt och ge 2 nya doser med 3 månaders mellanrum?

Svar (Karl Ekdahl): Nej, ”en dos är alltid en dos”-principen gäller här. Men viktigt att han verkligen får sin andra dos då risken för svårare sjukdom i framtiden teroretiskt kan öka om han är ”halvimmun”.

Fråga: Hade en kund, man 21 år som ska åka till Marocko. Han vet att han fått 3 st stelkramp i skolan som barn. Flyttade sen till Berlin och missade sina 2 sista sprutor. Kan stelkramp räkans som ”en dos alltid en dos” Eller behöver han bara fylla på med dessa nu? Vilket intervall bör han ta dem då i så fall?

Svar (Karl Ekdahl): En dos är alltid en dos gäller också för stelkramp. Ge dos 4 nu med diTeBooster®. Han kan sedan ta en 5e dos om 5-10 år.

Fråga: Har en liten fråga gällande rabiesvaccin (Rabipur/Verorab). Klassiskt preprofylaxschema säger dos ett: dag 0 och dos två: dag 7. Frågan är: Måste man ta dos två 7 dagar efter första dosen, om inte, hur sen får man vara?

Svar (Karl Ekdahl): Rabiesvaccin är inaktiverat vaccin så det är inga problem att förlänga intervallet (”en dos är alltid en dos”) – men inte förkorta det.

Fråga: Den ständiga frågan angående doser. Vet att en dos är en dos egentligen. Kvinna född -73 som tagit en dos Epaxal® 2014. Räcker en dos Havrix® nu? Reser till Egypten en vecka på turisthotell med sol och bad.

Svar (Karl Ekdahl): Epaxal® är visserligen ett annat vaccin, men de är utbytbara. En dos räcker nu.

Fråga: Jag efterlyser de gula böckerna: International Certificate of Vaccination or Prophylaxis. De finns inte att beställa längre på FHM, inte heller Sanofi tillhandahåller. Har ni något tips på de gula böckerna, eller i alla fall något slags intyg som vi kan använda oss utav när vi vaccinerar mot gula febern?

Svar (Karl Ekdahl): Jag vet inte ifall någon annan än FHM trycker upp dem – ska försöka efterforska. Tills vidare föreslår jag att ni använder er av modellformuläret som finns på sidan 53 i International Health Regulations (med fördel utskrivet på gult papper).

Fråga: Jag har en fråga hur jag ska tänka kring en person som reser med kort varsel och ofta till krigs eller katastrofdrabbade områden och vill vara så förberedd som möjligt. Hon åker troligen till Kenya i vår men det kan också bli var som helst i världen.

Har tappat bort sitt vaccinationskort och kan inte få fram någon ytterligare information. Dessa uppgifter har jag fått:

1, Haft mässling som barn.
2, Fått stelkrampsspruta för 15 år sedan i Grekland efter hundbett. (är det även med difteri i grekland kan vi avvakta några år till eller hellre fylla på och isf med eller utan polio?)
3, Tror sig fått Hepatit A och B vaccination i 20 års åldern. Fylla på med en dos Twinrix eller bara HAVRIX ?
4, Varit i Kenya för 10 år sedan, bör vara vaccinerad mot Gula febern då men har ej någon stämpel. Kan vi anta att hon är vaccinerad? Vet ej när hur gör man med intyg eller ska hon bara ta en ny dos?
5, Ej tidigare Rabies vaccinerad, vill ta det. Kan väl vara bra att ta när hon vill det? 
6, Samtal om Dengue vaccin, meddelar om indikation vid resa över 3v och om tidigare haft sjukdomen. Hon har ej haft vad hon vet. Kommer troligen ej vara på samma ställe mer än 3v i sträck men är hennes resmönster en anledning till vaccination?
7. Ej fått Dukoral eller tyfoid feber senaste 2 åren. Hon vill ha Dukoral ska jag även ge tyfoid?

Svar (Karl Ekdahl): Det låter som en person som bör vara välvaccinerad i förskott, och jag håller med om ditt resonemang. I detta fall tycker jag man kan och bör vara generös.

Jag hade gett: 

• Boostrix polio – ökad sannolikhet för resa till länder och områden med difteri och polio
• Twinrix – förhöjd risk även för hepatit B, och oklart om hon är fullvaccinerad.
• Rabies – låter rimligt. Ofta ingen eller dålig tillgång till vaccin i krigsdrabbade områden.
• Gula febern – då hon inte kan visa upp intyg att hon verkligen är vaccinerad.
• Dengue – om upprepade resor till dengueområden, även om enstaka resor är kortare än 1 månad.

Dukoral och Tyfoid kan vänta tills närmre inpå resa.

Fråga: Vi ställde nyligen en fråga angående förnyad vaccination mot kikhosta på en gravid kvinna, där hon tog sin förra dos av vaccin mot denna sjukdom för två år sen, då hon också var gravid. Vi fick svaret att hon skulle ta en ny dos vaccin vid varje graviditet. 

1) Förs inte hennes antikroppar från förra vaccinationen över till babyn i magen när vaccinationen är så färsk? De finns ju i kvinnans kropp i ca fem år. 

2) Blir det inte för kraftig reaktion från tetanusdelen om en kvinna föder flera barn på kort tid t.ex fyra barn under loppet av sju år dvs ett barn vartannat år och hon ska vaccineras vid varje graviditet?

Svar (Karl Ekdahl):

1) Nej, antikroppsnivåerna från tidigare vaccination är inte tillräckliga för att skydda barnet vid ny graviditet. Det är också för att få så mycket antikroppar till barnet som möjligt som man vaccinerar först i vecka 16. Se:

• https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/kikhosta/
• Folkhälsomyndighetens rekommendationer (med referenser).

2) Ja, det kan ibland bli något kraftigare lokalreaktioner vid upprepade tetanusinjektioner. Detta ser man dock mest om det gått mindre än två år mellan injektionerna, och dessa övergående reaktioner måste vägas mot nyttan för det nyfödda barnet. Vid kraftig lokalreaktion kan besvären lindras med Ipren och kortisonkräm.

Fråga: Gällande HPV. Kvinna född 1994 som fått en dos Gardasil® 9 för ett år sedan. Hon hade ej fått information gällande flera doser. Hon funderar på detta då regionen har erbjudande om gratis vaccination just nu. I FASS är intervallet 0,2,6 mån. Finns det några undantag för detta eller bör hon ha tagit 2 doser till? Behöver hon börja om nu?

Svar: Sedan maj 2021 erbjuds alla kvinnor födda 1994-1999 inom ramen för en stor nationell studie gratis HPV-vaccination. Denna vaccination sker med 2 doser med 3 års mellanrum i samband med provtagning för livmoderhalscancer. Doseringen skiljer sig alltså från den i FASS, men anses ge ett likvärdigt skydd.

Om kvinnan ifråga har fått sin första dos inom ramen för studien så kan hon därför vänta tills nästa kallelse till provtagning och vaccination efter 3 år. Två-dosschemat som används i studien har fördelen av att vara vaccinsparande, i en situation där det globalt finns brist på HPV-vaccin

Fråga: Finns det några studier om Vaxchora® och skydd mot ETEC? Skulle det kunna användas som alternativ till barn som är kräsna och enbart kan dricka en dos inför resa för skydd mot ETEC?

Svar (Karl Ekdahl): Vaxchora® saknar den koleratoxin B-subenhet (WC-rCTB) som finns i Dukoral® och som ger dess korsskydd mot ETEC. Vaxchora® ger därför inte något skydd mot ETEC.

Se mer på: https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/vaxchora/

Fråga: Kvinna född 1989 som vaccinerat sig mot HPV 2006. Hon nu undar om hon ska komplettera med det nya vaccinet Gardasil® 9? Är det rekommenderat? Är det en dos eller behöver hon ”börja om” och ta 3 doser?

Svar (Karl Ekdahl): Det kan stämma. 2006 introducerades både Cervarix® (bivalent vaccin mot HPV 16 och 18) och Gardasil® 4 (4-valent vaccin HPV 6, 11, 16 och 18). De ursprungliga vaccinerna gav ett cirka 70% skydd mot livmoderhalscancer, medan skyddet av Gardasil® 9 är 90%. Hon kan alltså förbättras sitt skydd, men behöver då 3 nya vaccinationer för att inducera skydd mot de fem ”nya” typerna.

Det finns dock inte någon allmän rekommendation från FHM att uppgradera på det här sättet så det är mer en fråga om individuell risk kontra kostnad.

Se mer: https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/hpv/

Fråga: Om det ej finns några kontraindikationer hos barnet, är det meningsfullt/möjligt att vaccinera mot Hepatit A + B hos barn yngre än 1 år som är gränsen i FASS? Kommer ett signifikant immunsvar etableras?

Svar (Karl Ekdahl): Vaccin mot hepatit B ges numera till barn i samtliga regioner vid 3, 5 och 12 månaders ålder i kombinationsvaccinet Hexyon® (difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och hepatit B).

Se: https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/barnvaccinationsprogrammet/

Vaccin mot hepatit A kan ges så tidigt som 6 månaders ålder, men dos givet mellan 6 och 12 månader blir då en ”extrados” och kan inte räknas med i 2-dosserien för långvarigt skydd.

Se: https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/havrix/

Vill dela en intressant diskussion om rabiesvaccinering och rekommendationerna på Nya Reserådet.

Synpunkt/fråga: Jag arbetar på en vaccinationsmottagning och vi använder oss av er rådgivningssida för våra kunder som ska resa. Jag har arbetat med resevacciner i 5 år. 

Jag vill börja med att säga att ” nya reserådet” är en mkt bra och informativ sida. Jag har dock en synpunkt som jag undrar hur ni ser på. Det gäller rekommendation inför resa till Thailand (ev fler länder) och specifikt rekommendation kring Rabiesvaccination.

Om man tittar i matrisen i rådgivningsstödet rekommenderas inte vanliga backpackers vaccination mot rabies. Inte heller vid vistelse över 3 månader. Är man inte van vaccinatör kan man här helt missa att informera om denna vidriga sjukdom och dess konsekvenser, hur man skyddar sig och vilken behandling som krävs efter ev exponering. Först vid vistelse på isolerad landsbygd finns rabies (oklart om man menar att detta även kan vara backpackers?- de flesta backpackers anser nog inte att de kommer vistas på isolerad landsbygd) . 

Jag skulle önska att man på något sätt blir påmind att informera om den sjukdomen i matrisen vid tidigare vistelse som ej är helt isolerad (ex rabies inom parentes, som ni valt att göra med denguevaccin). Jag har informerat flera backpackers till thailand om sjukdomen rabies. De vet oftast inte exakt resrutt eller om de kommer vara nära ett bra sjukhus vid ev risk. Många av dessa väljer att vaccinera sig för att skapa en trygghet, (även om de såklart behöver vaccin efter, inte lika många och inte lika bråttom).

Tacksam kommentar på mina synpunkter. Är jag helt ute och cyklar eller finns en poäng =)? Jag vet att ni informerar om sjukdomen rabies i fritext men som vaccinatör utgår man oftast från matrisen med vaccinrekommendationer eftersom man oftast har begränsad tid med varje kund. 

Svar (Karl Ekdahl): Tack för dina viktiga synpunkter. Rabies är verkligen en vidrig sjukdom – den värsta tänkbara man kan råka utför. Tack och lov är den extremt ovanlig bland resenärer. Inget reserelaterat fall i EU-länderna 2018 och 3 fall 2019 (på flera 100 miljoner resor till rabiesendemiska länder).

Min utgångspunkt har varit att information om rabies är en självklarhet på en vaccinationsmottagning, men för att ytterligare poängtera vikten har jag gjort en ”gulmarkering” i texten. Risk för rabies, t.ex. i Thailand föreligger i hela landet, nyligen rapporter från vissa stadsdelar i Bangkok. Information om vikten av snar sjukvårdskontakt efter möjlig exponering är därför grundläggande, och vid bett ska post-expositionsprofylax (PEP) ges även om man är vaccinerad, som du riktigt påpekar.

Vaccination blir därför ett dubbel-eggat svärd, med de fördelar du påpekar, men också en risk för en falsk trygghet, som gör att man kanske inte söker sjukvårdskontakt efter exponering om man är vaccinerad.

Rabiesvaccin är också en global bristvara, så indikationerna är viktiga. Det går inte att vaccinera mer än en liten bråkdel av alla resenärer till länder med rabiesförekomst. Jag har därför fokuserat på de tre särskilda etablerade riskgrupperna:

1. Yrkesmässigt exponerade.
2. Barn som är tillräckligt gamla för att vara ute på egen hand, men kanske inte berättar allt för föräldrarna
3. Resenärer till områden där det inte finns omedelbar tillgång till PEP.

I Thailand är tillgången till PEP generellt god, utom i verkligt isolerade områden. Min erfarenhet är dock att det inte är till dessa områden som backpackers normalt tar sig. Så min bedömning kvarstår. Backpackers ska definitivt informeras, men kanske inte stå först i kön för vaccination. 

Din idé om att lägga in ”Rabiesinfo” i matrisen är god. Kommer dock inte vara på plats för alla länder med risk den närmsta tiden då alla tabellerna är manuella, men kanske för de stora resmålen.

Uppföljande synpunkt: Tack för din återkoppling ! Bra att få en motivering kring dina rekommendationer. Jag förstår helt ditt resonemang !

 Det som jag upplever det svårt för resenären att ta ställning till är meningen ”tillgång till omedelbar PEP” . Det är svårt för en backpacker tex att svara på det. Jag hade även en familj som ska åka till Indonesien, vara på Lombok i fyra veckor, bo i ett hus. Barnen 6 och 10 år. För denna familj och även för mig är det svårt att veta i förhand hur långt de behöver åka vid ev riskexponering. Denna familj väljer att ta rabiesvaccin pre.exp av den anledningen. 

För att kunna vara lite mer restriktiv med att rekommendera vaccin (pga info om brist) hade det varit värdefullt tex att ha info om ex avstånd till närmaste sjukhus som erbjuder PEP(även immunoglobulin). Jag förstår att detta inte är lätt att tillhandahålla men du kanske har någon bra sida att hänvisa till där jag kan ta del av den informationen? I annat fall kommer dessa resenärer troligen ta vaccinet. Vem vill chansa tänker jag ?

Jag har även fått information att immunogobulin är en bristvara och att resenären i värsta fall kan få flyga till annat land och att det därmed kan bli mkt kostsamt.?

Uppföljande svar (Karl Ekdahl): På den detaljnivån finns inte någon översiktlig information, och det kommer aldrig att finnas då både vaccin och RIG kan ta slut. Bästa infokällan är CDC som har besked på landsnivå: https://www.cdc.gov/rabies/country-risk/index.html. Det är denna information som ligger till grund för rekommendationerna i Reserådet.