Författare: Karl Ekdahl

Fråga: Jag har pratat med resenärer till Madagaskar. De skall vistas i huvudstaden Antananarivo. Hotellet de bor på är beläget mellan flygplatsen och huvudstaden. Textilfabriken som de besöker ligger cirka 1 timma bort. De är borta fem nätter. De vill veta hur stor risk det är för exponering av malaria och om det är nödvändigt med profylax. Jag tänker att om de behöver profylax så förskrivs Atovakvon/ Proguanil lämpligen. Behandlingen startar 1-2 dagar innan avresa och avslutas 1 vecka efter hemkomst. Kan du kolla med Reserådet om det är nödvändigt att medicinera profylaktisk eller om det räcker med de vanliga skyddsåtgärderna som heltäckande klädsel, myggmedel, myggnät m m? Kan du också få vetskap om hur hög risk det är på den lokala platsen för malariasmitta?

Svar (Lars Rombo): Svårt att inte rekommendera profylax när vi inte vet lokal risk. De kan komma lindrigare undan genom att bara ta Malarone etc kortare tid. Personligen nöjer jag mig med börja ankomst-dagen + fortsätta under resan + ett dygn efteråt. I detta fall blir det tabletter över och vill man fortsätta flera (onödiga) dagar efteråt så har jag inget att invända.

Fråga: Har en 15-årig tjej som ska åka på scoutläger till norra Sydkorea i slutet av juli och vara borta i tre veckor. De bor halva tiden på vandrarhem och halva tiden i tält. Rekommendation de fått från annat håll är vaccination mot hepatit A och B (känns självklart) men även tyfoid, kolera och japansk hjärnhinneinflammation. Känns som lite överkurs när jag sedan läser era råd. Däremot är meningokockvaccin kanske aktuellt eller är vistelsen för kort? Om detta rekommenderas, vilket vaccin ska väljas?

Svar (Lars Rombo): Håller med dig men har man råd och tid är det inte fel att ta enligt andras rekommendation. Meningokockvaccin viktigare – helst både ACYW135 och B men det behövs två doser mot B och det skall vara med minst 1 mån mellanrum.

Fråga: Har en man i 40-årsåldern som tog två doser Twinrix 2007, räcker det med en boosterdos eller ska jag ge två doser med två månaders mellanrum?

Svar (Lars Rombo): Räcker med en booster.

Fråga: Tjänsteresa den 5/2. Åker först till Pakistan ett par dagar. Vidare till Indonesien/ Java och kommer befinna sig i Jakarta från den 10/2, hem den 16/2. Enbart stadsmiljö, boende på hotell med arbete i kontorsmiljö/möten. Fyllde 61 år i sept -22, fullt frisk, inga sjukdomar, inga mediciner. Tidigare frekventa resor till Pakistan varför hen fått bra vaccin (bl a Ixiaro) men ej tidigare i Indonesien varför vi undrar OM hen bör/ska ta vaccin Stamaril? Risk stoppad i tullen?

Svar (Lars Rombo): Resan har inte passerat Afrika eller Sydamerika = Inget behov av Stamaril.

Fråga: Kund tappat bort sin gula vaccinationsbok. Där fanns gula febern-vaccination med Stamaril registrerad som hon tog 2016. Batch-nr har ej registrerats i kundens journal på mott. Om hon ska resa nu och gula febern-vaccin krävs, är det OK att ge en ny dos Stamaril trots att det bara gått sju år, eller hur hade du gjort?

Svar (Lars Rombo): Snyggast att ge en ny, helt ofarlig dos. Kanske kan man härleda batchnummer om man vet exakt när första dosen gavs men går det inte så blir det ny dos.

Fråga: Jag har en patient i 30-årsåldern som önskar ta gula febern-vaccin. Hon har tidigare stått på Imurel men varit medicinfri i 4 år. Nu behöver hon framöver återuppstarta Imurelbehandlingen, inte akut men gärna inom relativt snar framtid. Dock vill hon ta gula febern-vaccin innan hon startar Imurelbehandlingen. Min fråga: Hur länge bör det ha gått från vaccination med gula febern tills hon startar Imurelbehandlingen? Jag tänker både på risken för iatrogen infektion och risken för sämre vaccinsvar.

Svar (Lars Rombo): Räcker bra med en månads intervall.

Fråga: Kvinna 24 år, till Sydkorea 3 månader, därefter Japan 2 veckor som kringresande turist. Avresa februari 2023. Hon har hört från andra att meningokockvaccin rekommenderas. Vad säger ni? Om ja till vaccination, Menveo?

Svar (Lars Rombo): Ja, gärna meningokockvaccin även om inte alla håller med att hon är ung nog att tillhöra riskgrupp. Menveo eller Nimenrix ger mer pang för pengarna med en dos eftersom fler serotyper ingår om än inte den vanligaste.

Fråga: En kvinna född -98 fick tre doser Gardasil 2012 (fanns bara fyrvalent då). Hon har nu läst att kvinnor i hennes ålder kan få HPVvaccin nu och undrar om hon ska ta ngt sådant? I våras togs cellprov, som visade HPV-virus. Min fråga är: Kan det finnas anledning att kvinnan tar tre doser av Gardasil 9? Om ja, när ska hon då ta det? Det kan ju inte vara lämpligt att ta det när man har en pågående HPV-infektion?

Svar (Lars Rombo): Hon kan ta ett niovalent HPV-vaccin även om hon är infekterad med en serotyp – det finns ju fler…

Fråga: Hur långt bör det gå mellan genomgången pneumoni och vaccination mot pneumokocker?

Svar (Lars Rombo): Finns inga intervall. Jag rekommenderar gärna vaccin vid hemgång från sjukhuset för att det inte skall bli bortglömt.

Fråga: Vi vaccinerar många spädbarn med BCG. Nu önskar en familj vaccin till en 7 veckors baby inför resa till Jordanien. Kan man vara för ”ung”?

Svar (Lars Rombo): Nej, i många länder vaccinerar man på BB innan hemgång. Tillägg: Förutsätter att man har gjort SCID-screening.

Fråga: Jag undrar vad du skulle säga ang Shingrix. Andra dosen bör ges mellan 2-6 mån. Hur gör man om kunden kommer tillbaka efter 6 mån? Finns det studier på lika bra effektivitet som med det rekommenderade dosintervallet? Även hur länge säger du att skyddseffekten varar när man har tagit två doser?

Svar (Lars Rombo): Studier på längre intervall än 6 månader saknas men inget talar för att det inte går bra. Skyddseffekt nu studerad upp till 10 år med mycket god effekt – nära 90 %.

Fråga: Har en fråga om stabilitet angående vacciner. Jag brukar gå efter det som står hos tillverkaren samt i FASS angående vaccinets stabilitet men ser att det skiljer ganska mycket från vad som står här på Reserådet. Vad grundar sig stabilitetsdatan som ni har på?

Svar (Lars Rombo): Interna opublicerade rapporter som jag har kommit över. FASS är (som vanligt) alltför försiktig.

Fråga: Kvinna född 1958. Stickskadade sig i arbetet på en kanyl och prover tagna. Rekommenderat att det ska frågas om indexprover på patienten. Prover tagna: Hep B HBcAk, Hep B HBsAG, Hep B HBs-Ak, Hep C-Ag/ Ak, HIV 1/HIV 2 Ag/Ak. Begärt immunitetskontroll, samtliga prover negativa. Är vaccinerad med tre doser Engerix 1996 eller 1994 med rätt intervall samt tagit en dos Twinrix 2018. Bör hon fylla på med mer vaccin? Hur många doser och med vilket intervall i så fall? Inget utslag på titrar i provsvar.

Svar (Lars Rombo): Gissar att det är din kund som har negativa titrar – inte indexpatienten. Tråkigt att hon är svarsnegativ trots påfyllnadsdosen med Twinrix men så kan det vara. Fråga från mig: Hur länge sedan hände stickskadan? Kommer du att få svar på indexpatienten? Utan mer info är det svårt att ge råd men med reell stickrisk rekommenderar jag nog tre doser Engerix givna dag 0+2+6 veckor. Fendrix är ett dyrare men något mer effektivt alternativ.

Fråga: Kvinna född 1943 som önskar vaccinera sig mot bältros (Shingrix). I samband med vaccinering mot covid med Spikevax dos 1 + 2 samt Comirnaty dos nr 3 reagerade hon med nässelutslag i ansikte och hela bålen med kraftig klåda som varade i flera veckor. Fick ta antihistamin och kortison. Därefter har hon fått Nuvaxovid 2 doser och fick då inga reaktioner. Har inte tidigare reagerat på vaccin och har tagit influensavaccin i alla år från det året hon fyllde 65. De senaste är Vaxigrip Tetra 2021+2022, inga reaktioner. Kvinnan är nu orolig att få denna biverkan när hon får bältrosvaccinet. Skulle du rekommendera henne att vaccinera sig mot bältros?

Svar (Lars Rombo): Ja men inga garantier även om det så vitt jag vet inte finns något samband mellan allergi mot covid- och bältrosvaccin.

Fråga: Har en kvinna född -66 med återkommande resor till Thailand, har tagit 2 doser Ixiaro 2018/2019. Har fått info att en ytterligare dos Ixiaro inte räcker utan hon måste börja om från början med två doser? Vad anser du om det? Har alla andra vaccinationer.

Svar (Lars Rombo): Räcker med en dos så får hon 10 års skydd – hon är ju inte pensionär då hon skulle behövt en ytterligare dos 2018-19.

Fråga: Två ungdomar födda 2002 + 2004 fick Ambirix en dos 2014 men har inte har tagit sin andra dos. De ska nu ut och resa och önskar skydd både mot hepatit A + B. Hur tänker jag här? Twinrix? Men antal doser och vilket intervall i och med att ”en dos alltid är en dos”, eller?

Svar (Lars Rombo): Visst skall man räkna Ambirix men det behövs två doser Twinrix med tanke på att de nu med råge har passerat vuxengränsen. Intervall helst 6 månader men skall de resa innan kanske man måste korta.

Fråga: Flicka, 8 år, från Iran. Vaccinationsunderlag visar hepatit B-vaccination x 2 vid födelsen, vid 2 mån ålder samt vid 6 mån ålder, dvs 4 doser men kortare intervall än vad vi ger. Titrar nu: 2,7 mIU/ml, dvs ej immun. Antigen neg. Hur ska jag tänka? Ska vi utgå från att skydd mot klinisk infektion ändå finns? Det är inte helt sällan vi får de här nivåerna på barn i olika åldrar…

Svar (Lars Rombo): Jag skulle ge en dos hepatit B-vaccin. Hon har en alltför låg men ändå antikroppstiter. Kollar du en serologi om en månad är jag ganska säker på att hon har titrar mer än 10.

Fråga: Kan man ta influensavaccin och bältrosvaccin samtidigt??

Svar (Lars Rombo): Jo men visst, så länge det är standarddos.

Fråga: Har en man på 39 år som står på Metoject 20 mg/vecka och Imraldi 40 mg varannan vecka. Han ska ut och resa och behöver dtp-polio påfyllnadsdos samt hepatit A-vaccin.

Svar (Lars Rombo): Räkna med ett sämre skydd men det är som det är. För hepatit A skulle jag rekommendera en extra dos med så långt intervall som möjligt mellan dos 1 och extradosen, alternativt dubbel dos

Fråga: Arbetar inom företagshälsovård och vi får många frågor just nu från våra kunder som arbetar på reningsverk och med avloppsvatten här i Sverige. De undrar om de behöver extra poliovaccin utöver grundvaccination, 4 doser. Vi brukar i första hand bara ge Twinrix 3 doser och Boostrix till dessa personer. Men finns det en risk att smittas av polio i det här fallet så att vi istället bör ge Boostrix Polio som rutin? Eller komplettera med Imovax polio till de som i nutid bara fyllt på stelkramp/difteri? Har ålder någon betydelse? De undrar också om de bör ta Dukoral?

Svar (Lars Rombo): Vårt poliovaccin är utmärkt och fyra doser ger alldeles tillräckligt skydd också för riskutsatta. WHO:s rekommendation om extradoser baseras på underlag från dem som tagit det perorala vaccinet och min rekommendation om extrados är därför bara för att klara tullpassagen.

Fråga: Finns det rekommendation att man ska vänta en viss tid från intag av Vivotif tills man försöker bli gravid? Kan inte hitta någon info om detta. Vet ju att det är 4 veckor med många levande vaccin.

Svar (Lars Rombo): Vivotif är inte ett parenteralt vaccin och är helt ofarligt för gravida och de som vill bli gravida.

Fråga: Jag har ett barn som ska med familjen till Rwanda (Kigali) i slutet av januari, då kommer barnet var 7 mån. Familjen ska bosätta sig i Rwanda i 1,5-2 år. Vad tycker du om gula feber-vaccin? Det finns väl inte så stor risk för gula feber i Kigali, så jag har rekommenderat mamman att vaccinera barnet mot gula feber efter 9 månaders ålder i Rwanda.

Svar (Lars Rombo): Håller helt med om 9 månader för gula febern-vaccin, gula febern är inte endemiskt i Rwanda. Tillägg: Men vaccin behövs för alla gränspassager.

Fråga: Vi har en familj som med kort varsel kommit på att de ska vara 3 månader i Hua Hin (Thailand). Vi rekommenderar Ixiaro till alla, d v s två vuxna och fyra barn (från 5 mån till 6 år). De minsta får dela dos. Vi blir tvingade att ge vaccinet med 8 dagars intervall. Är detta OK trots låga åldern på barnen??

Svar (Lars Rombo): Enligt mig = helt OK med 7-8 dagars intervall även om det är off-label.

Fråga: Vi har blivit kontaktade av en kvinna som är gravid i v 13 som ska resa till Kenyas landsbygd i tre veckor och besöka skolor. Hon ska ha med sig sitt 2,5-åriga barn. Vi kan ju inte vaccinera henne med GF utan får skriva intyg. Ska vi ge en dos hepatit A? Malariaprofylax – är det bäst med Lariam till både mamman och barnet? Eller ska vi avråda resa…?

Svar (Lars Rombo): Jag skulle avråda från resa med tanke på risken för missfall vare sig man reser eller inte och en viss risk för sjukdomar som är skadliga för gravida, exempelvis toxoplasmos. Får man ett missfall som trasslar i Kenya är sjukvården dessutom betydligt sämre. Men jag är medveten om att jag personligen är känslig i ett sånt här läge och vill hon så är det ”bara” måttlig riskökning jämfört med att stanna hemma. Malariaprofylax ett måste, kan antingen vara Lariam eller Doxycyklin där jag skulle välja det senare till mor, barnet får Lariam. Tillägg: Jag har redan fått kommentarer om att doxy bara accepteras första tredjedelen av graviditeten av infektionsläkarföreningens vaccingrupp och i detta fall blir det ända till vecka 19 även om hon åker nu. Men inga rapporter om gulfärgade tänder finns efter betydligt större förbrukning av doxycyklin till foster så jag är ännu en gång avvikande. Vill man hålla sig till ” main stream” Får det bli Lariam till båda. Måste barnet följa med??

Fråga: Kvinna 66 år ska på en naturresa till Colombia 14 dagar, Bogota, sedan ut mot kusten Cartagena och Santa Marta. Ska även till Manizales. Kommer att vistas ute i naturen för att studera fåglar. Hon står på Azatioprin p g a idiopatisk trombocytopeni. Hur stor är risken för gula febern i dessa områden tror du?

Svar (Lars Rombo): Detta är inte i Amazonas. Synnerligen låg risk för gula febern.

Fråga: Gravid kvinna i v 15, tog påfyllnad av grundskydd i maj 2022, räcker denna påfyllnad eller ta ytterligare dos runt v 30 för att ge över till barnet? (Mitt tillägg: Som skydd mot kikhosta? Barnmorskan har sagt till henne att hon kan få för mycket stelkrampsskydd, stämmer detta?)

Svar (Lars Rombo): Jag skulle ge en ny dos vecka 30. Håller med om att risken för lokala biverkningar ökar måttligt men det skulle jag ta.

Fråga: Kvinna 50 år gammal, vaccinerad mot japansk encefalit, dos 1 och 2 under 1996 samt dos 3 under 2000. Tror du detta är det gamla vaccinet? Har hon ett fullgott skydd eller OK att enbart fylla på med en dos Ixiaro? Ska resa till Vietnam under nyår.

Svar (Lars Rombo): Hon har fått det gamla vaccinet som var lika effektivt. En dos Ixiaro nu räcker minst 10 år.

Fråga: Kan man ge mässlingspåfyllnad tillsammans med japansk encefalit-vaccin? Läser OK till stelkramp men hittar inget som säger OK till JE.

Svar (Lars Rombo): Ja, du kan kombinera.

Fråga: Verorab ska ges med 7 dagars mellanrum. Vad blir konsekvensen om det går t ex 10 dagar mellan dos 1 och 2?

Svar (Lars Rombo): Ingen skillnad annat än att det tar tre dagar längre innan man blir skyddad.

Fråga: Jag har en fråga angående en mamma som inte har antikroppar mot rubella. För 8 månader sedan fått 3:e barnet då man inte hittade några antikroppar vid kontroll under graviditet, detta hände även vid graviditet av barn nr 2 och då fick hon en vaccination av mig. men frågan är om man kan få en tredje spruta?

Svar (Lars Rombo): Ja du kan ge hur många doser som helst utan problem. Det finns en mycket liten andel som inte svarar med antikroppar ändå men ännu en extrados är aldrig farlig.

Fråga: Vår yngsta dotter hade några enstaka vattkoppor när hon var fyra månader gammal. En läkare sa då att om man får det innan man är ett år så kanske man inte får den vanliga immuniteten utan riskerar att få det igen. Jag har dock aldrig hört detta av någon annan och kan inte hitta någon info om det. Vet ni? Om det är så skulle vi vilja vaccinera henne. Är det ofarligt att ta vaccinet även om man redan haft vattkoppor? Hon är idag nio år.

Svar (Lars Rombo): Jag kan tänka mig ett något sämre immunsvar när hon fått vattkoppor så tidigt men är man säker på diagnosen skulle jag acceptera henne som skyddad. I annat fall är det helt ofarligt att ge en dos ”för säkerhets skull”.

Fråga: Familj med ett barn som är 20 månader och som skall åka till Uganda och hälsa på. Mamma ammar fortfarande delvis. De önskar vaccination mot gula febern. Kan jag ge barnet?

Svar (Lars Rombo): Ja det går bra ändå när barnen har fyllt ett år. I olika nationella program ger man gula feber-vaccin till barn redan vid 9 månaders ålder oavsett amning). OBS: Ebola-risken.

Fråga: Det gäller en sjuksköterska med en stickskada. Uppgett att hon fått hepatit B-vaccin tidigare i livet. P g a stickskada fått två doser Engerix-B men uteblivet antikroppsvar och då fått en dos Fendrix varefter man kontrollerade ak men fortsatt inga antikroppar. Non responder. Tacksam för ditt råd, hur göra nu? Ska man ge kombination av hep B+A i dubbeldos 0, 1 och 6 månader med nytt anti-HBs test efter dos nummer 3? Eller ska man ge ytterligare en dos Fendrix?

Svar (Lars Rombo): Finns inget säkert rätt svar. Jag skulle hellre fylla på med två Fendrix och ett intervall på 6 månader. Det kan nog vara så att hon har ett cellbundet svar som inte märks i vår nuvarande lab.diagnostik.

Fråga: Vad är din rekommendation rörande Varivax för barn? Vet man hur länge man har ett skydd efter två doser?

Svar (Lars Rombo): Ingen nationell rekommendation ger mer än två doser livslångt än så länge men det finns högskolor i USA som kräver en tredje. Sannolikt kommer en rekommendation om en extra dos när intervallet närmar sig 30 år men än så länge vet vi inget.

Fråga: En liten fråga kring hepatit B. Det rekommenderas ju att man enligt snabbschemat tar doserna dag 0+7+21 och en booster efter 1 år. Kan man korta ner dagarna för intervallet mellan andra och tredje dosen? Och i så fall, hur många dagar? Vi har våra rekommendationer vi följer här men har en kund som fått godkänt för annat intervall på ett annat ställe.

Svar (Lars Rombo): Man kan nog korta om det är nödvändigt för kunder som inte kan hålla 0+7+21 men man är ute på outforskad mark…

Fråga: Nu blir vi osäkra på att vaccinera med Rabipur®. En period gav vi 2 doser, sedan tyckte vi att rekommendationen ändrades tillbaka till 3 doser… Läser nu i Svar Igår att det räcker med 2 doser? Vi har en familj som flyttar till Thailand och önskar skydda sig och barnen. Ger vi 3 eller 2 doser? De är inbokade för första dosen idag, vi tänkte ge 0+7+21-schema.

Svar (Lars Rombo): Räcker med 2 doser 0+7. Tidigare rekommenderades tre doser för veterinärer etc men också detta är borta – två doser räcker. Tillägg: Detta är ett av mina dåliga samveten att hatta fram och tillbaka med ändrade rekommendationer.

Fråga: Jag är 55 år och har haft HPV typ 16, som nu läkt ut. Skulle vaccin skydda mig mot att få det igen, eller hjälper inte vaccinet om man haft HPV tidigare?

Svar (Lars Rombo): Visserligen är HPV16 den vanligaste typen men det finns många andra + att skyddet efter genomgången infektion inte är säkert livslångt…

Fråga: Har fått lära mig att om en patient tagit en ren hepatit A-spruta tidigare kan man fortsätta med två Twinrix med 1 månads mellanrum och sedan avsluta med ren hepatit B efter 6 månader. Jag har förstått det som att det måste gå minst 6 månader från hep A till första Twinrix. Har nu fått höra från kollega att det är OK att ge första Twinrix redan efter en månad, istället för 6 månader. Hur lång tid behöver det gå för bra skydd?

Svar (Lars Rombo): Håller med dig. Dos 2 av hepatit A (= första av två Twinrix i detta fall) behöver inte ges förrän 6 månader efter dos 1. Om man ger båda Twinrix redan efter en och två månader blir intervallet mellan dos 2 och 3 av hep A för kort (det är en tredosvariant av hep A-vaccin som vi använder i Twinrix).

Fråga: Arbete på t ex neonatal och förlossning kräver skydd mot vattkoppor. När någon ska anställas där, som inte vet om hen har haft varicella eller inte, uppstår frågan om vi ska ge en dos varicellavaccin eller ta en titer. Om vaccination: Ska man då ge två doser med 4-8 veckors mellanrum eller tro att personen haft vattkoppor trots allt och bara ge en dos?

Svar (Lars Rombo): Beror på hur dyrt det är med serologi. Vissa regioner tar flera tusen kronor och då är det billigare med vaccin med två doser, gärna 2 månaders intervall. I annat fall gärna serologi som oftast blir positiv. Tillägg: Minst 80 % som inte vet har ändå haft vattkoppor.

Fråga: En kund ska resa i tjänsten till Indien och behöver ha Twinrix, Boostrix och Dukoral. Han har haft bältros som började för 3½ vecka sedan och fått behandling insatt inom 72 timmar. Har tagit kuren färdigt. Har inga blåsor, utslag nu men känner fortsatt av en del nervsmärtor (ingen feber eller andra symtom). Min fråga är om du tror att det är OK att ge vaccinationerna nu ändå (har bokat honom på fredag så då har det gått en månad sedan han fick bältros)? Eller om man behöver avvakta ytterligare tid? Han ska resa i början av januari, så vi har inte så mycket tid att spela på innan julledigheter och så.

Svar (Lars Rombo): Helt OK att ge vaccin denna vecka – vi tar inte hänsyn till bältros för andra vacciner.

Fråga: Jag vaccinerade en kvinna med 2 doser Engerix men missade tyvärr att hon tidigare fått HBVAXPRO 3 doser. Har det samma skyddseffekt som Engerix med tanke på att HBVAXPRO innehåller 10 mikrogram och Engerix 20 mikrogram?

Svar (Lars Rombo): Ja i praktiken är de nästan likvärdiga. Jag brukar inte skilja effekten åt (men du har en liten poäng).

Fråga: Nu har en av de ukrainska mammorna sagt att hon endast vill vaccinera sin 7-åriga son, som ej är vaccinerad alls i Ukraina, mot endast stelkramp, difteri och polio. Hon vill ej att han ska vaccineras mot kikhosta. Detta med anledning av att hon tycker att det inte behövs då han är över 3 år och att det är lätt att få feber efter kikhostevaccination. Om vi ska erbjuda grundvaccination mot stelkramp, difteri och polio, vilket vaccin ska vi då ge? Finns det ett grundvaccin som endast innehåller dessa tre komponenter?

Svar (Lars Rombo): Nej, vi har inget kombinationsvaccin med dina tre förslag. Man får ge diTebooster (obs med lite mindre mängd antigen) och addera ett monovalent poliovaccin. Jag tror att din kund har i minnet det gamla helcellsvaccinet mot kikhosta som gav mer feber än nuvarande vaccin.