Författare: Karl Ekdahl

Fråga: En ung man behandlas med rituximab i snitt en gång per år mot MS. Han reser då och då i arbete till länder med gula febern. Vad rekommenderas – undantags-intyg eller Stamaril-dos så lång tid efter rituximab-dos som möjligt?

Svar: Rituximab ger en immunsuppression genom att eliminera CD20-positiva B-celler i upp till ett år efter infusion. Vaccinsvaret är nedsatt under denna tid och levande försvagade vacciner är i princip kontraindicerade (skäl till undantagsintyg). Inför tvingande resa till område med starkt förhöjd risk för gula febern (pågående epidemi) kan det eventuellt behövas en individuell riskbedömning i tät diskussion med hans behandlande läkare – men bäst då att avstå resa.

Fråga: Finns det några riktlinjer för hur snart man kan vaccinera mot denguefeber efter en akut dengueinfektion gällande denguefeber och vaccin? Jag tänker som för bältros t.ex.

Svar: Det finns ingen formell minimigräns i produktresumé (Fass, EMA), WHO, eller nationella myndigheter för hur länge man bör vänta efter genomgången dengueinfektion. Det framgår inte heller i tillverkarens kliniska studiedata att man exkluderat patienter på grund av nyligen genomgången infektion. Men i praktiken rekommenderar de flesta expertkällor att vänta tills patienten är helt återställd och den akuta fasen är över för att:

• undvika att vaccin ges under pågående viremi eller immunaktivering,
• ge immunsystemet tid att stabiliseras så att vaccinsvaret blir optimalt.

För flertalet resenärer är det lämpligt att vänta tills inför nästa resa och frågan ställs ju egentligen enbart på sin spets för det lilla fåtal resenärer som enbart är hemma och vänder.

Fråga: Funderar lite på Gula febern vaccin till Zambia. Har en frisk 59-årig man ska ska åka två veckor till Zambia, landar i Lusaka och sedan bege sig söderut mot Viktoriafallen. Rutten ej riktigt klar men kommer troligen inte åka västerut (där jag förstår det kan vara lite större risk för GF). Kommer kanske att åka över till Botswana. Hur ser du på vaccination till honom? Behövs vaccination?

Svar: Din beskrivning stämmer, så jag hade inte vaccinerat mot GF. Däremot varit generös med undantagsintyg för att undvika problem vid gränsövergångar.

Fråga: När kan man tidigast vaccinera sig mot bältros efter en bältrosinfektion?

Svar: När det värsta akuta skedet lagt sig och blåsorna börjat torka in.

Fråga: Vi träffar många som reser till Brasilien. Hittills har vi inte gett vaccinet till patienter som inte haft dengue med tanke på att endast skyddar mot två av subtyperna och att det finns teoretiskt risk för svårare sjukdom. Finns det ny kunskap kring detta som gör att vi ska rekommendera vaccinering även till resenärer som inte haft dengue?

Svar: Bra fråga rörande ett knepigt område. Här får vi väga en teoretisk risk mot en potentiell nytta. Om man bortser från vetenskap där vi inte har något säkert att hämta så återstår beprövad erfarenhet. För varje år nu så ökar antalet icke-immuna patienter som vaccinerats utan några rapporterade svåra adverse events. Jag känner mig därför mer trygg att rekommendera nu än jag var för ett år sedan. På Reserådet just nu står det för Brasilien vid resa >1 månad, vilket möjligen kan tänjas till >3-4 veckor (eller upprepade resor).

Fråga: Vi undrar om aspiration vid injektion av vaccin. Vi har lärt oss att man vid vaccination i normalfallet inte ska aspirera av följande skäl:

• Forskning och lång klinisk erfarenhet visar att det är extremt ovanligt att oavsiktligt träffa ett blodkärl vid korrekt given SC eller IM injektion. Det gör att aspiration inte ger någon relevant säkerhetsfördel.
• Ökad smärta och obehag. Aspiration förlänger proceduren och kan öka obehag, särskilt hos barn. Det kan också leda till att nålen rör sig i vävnaden, vilket kan ge mer smärta eller vävnadsskada.
• Risk för teknikfel: Vid aspiration kan man tappa greppet om sprutan eller rubba nålens position, vilket kan påverka injektionens precision.

Dock hävdar andra motsatsen och hänvisar till Vårdhandboken. Finns det några referenser kring detta?

Svar: Här nedan är några referenser:

• CDC Pink Book: https://www.cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/chapter-6-vaccine-administration.html
• UK Green Book: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5a7afc62e5274a34770e88e5/Green-Book-Chapter-4.pdf
• Immunize.org: https://www.immunize.org/wp-content/uploads/catg.d/p2020.pdf

Samtidigt finns det olika åsikter:

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8783631
• https://f1000research.com/articles/3-157

Reserådet kommer fortsatt att hävda att aspiration i normalfallet är obehövligt av just de skäl du anger.

Fråga: Har en familj som ska åka till Thailand i en månad. Planeras även för flera resor till samma område vid flera tillfällen. Min fråga gäller mamman i familjen. Hon är 48 år. 2010 gav jag henne 1 dos Havrix och fyllde på med boostrix polio. För några månader sen fick hon en ny njure. Äter nu generika till Imurel för detta och mår bra. Igår gav jag henne en dos Havrix och Dukoral. Behöver hon nån extra Havrix? Efter rådgivning så har hon tankar på att ta vaccin mot japansk. encefalit och rabies. Alla är ju avdödade vacciner. Hur ska jag tänka med doser angående dessa vacciner?

Svar: Hon är immunsupprimerad så korrekt att avstå från levande vacciner. Hon kan antas svara sämre på de övriga så man kan vara generös med extradoser:

• Hepatit A: Då det är 15 år sedan hon fick sin första dos föreslår jag att du börjar om och räknar den nu givna dosen som dos 1 i en ny serie med booster eftr 6-12 månader. Överväg därefter serologi för att se om hon svarat.
• Japansk encefalit: Ge en extra 3:e dos 2 månader efter dos 2. Undvik för korta intervall mellan dos 1 och 2.
• Rabies: Tre doser dag 0, 7 och 21-28.

Fråga: Jag undrar om Qdenga och Stamaril kan ges vid samma tillfälle eller om det ska gå några veckor mellan dem?

Svar: Båda är levande försvagade vaccin, så antingen samma dag eller minst 4 veckor emellan.

Fråga: Ska ge en flicka född 2017 dos två Varivax snart. Krockar med MPR-vaccinationen i skolan och skolsköterskan menar att jag kan ge MPR samtidigt ( hänvisar till Janusinfo). Visst ska just MPR inte ges med annat levande vaccin utan 4 v mellan vaccinationerna? 

Svar: Skolsköterskan har rätt. MPR och Varivax kan ges vid samma tillfälle, dvs. samma dag, men inte med kortare intervall än fyra veckor om de ges separat.

Fråga: Jag har en fråga gällande två levande vacciner, Vivotif och Ixchiq.
Om en kund ska resa om cirka en månad och kommer in för att få Ixchiq samt börja en Vivotif-kur (kapslar), hur bör man då förhålla sig till detta? Eftersom Vivotif tas över flera dagar, undrar jag hur man bäst planerar vaccinationerna för att uppnå optimal effekt och följa rekommendationerna. 

Svar: Då Vivotif inte är ett parenteralt vaccin behöver det inte ges på samma dag som Ixchiq. Ge kunden Ixchiq och påbörja Vivotif så snart som möjligt.

Fråga: En 83-årig dam fick vid senaste dosen Comirnaty 2024 biverkan i form av värk som hon beskriver det i hårbotten med påtaglig ömhet vid beröring. Hon har före det efter Comirnaty fått ”sedvanlig” feber och huvudvärk. Är ovan en känd biverkan? Eller ska jag misstänka allergisk reaktion alternativt annan immunologisk reaktion?

Svar: Den typ av lokaliserad smärta eller ömhet i hårbotten som du beskriver är inte någon vanlig biverkan enligt tillgängliga biverkningsdata från Fass, EMA, Läkemedelsverket och WHO/VAERS-rapporter. Hårbottenömhet eller stickande/brännande smärta i skalpen kan ibland uppfattas som ”huvudvärk” eller muskelömhet i nacke och skalp, men i din beskrivning låter det snarare som en neuralgiliknande ytlig beröringssmärta (allodyni).

Möjliga förklaringar:

• Allergisk reaktion är mycket osannolik.
• Immunologiskt utlöst neuralgi / övergående nervretning. Efter vaccination har i sällsynta fall beskrivits lokala eller regionala neuropatiska smärtor, t.ex. brännande smärta eller överkänslighet i hudområden (ofta kallad ”small fiber neuropathy-liknande” reaktion). Dessa är ovanliga men finns dokumenterade efter mRNA-vacciner, sannolikt genom en övergående immunaktivering i perifera nerver. Se bl.a.: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022510X25001534
• Prodromalt skede av herpes zoster (bältros). Hos äldre personer kan bältros debutera med just smärta och ömhet i ett dermatom (t.ex. i hårbotten eller ansiktet) några dagar före utslag. Det är en betydligt vanligare förklaring i denna åldersgrupp än en vaccinutlöst reaktion. Det finns rapporter om reaktivering av varicella-zostervirus efter vaccination, men sambandet är inte kausalt fastställt.

Fråga: Jag ska vaccinera arbetare på ett reningsverk. Dom kommer således i kontakt med avloppsvatten. Vad tycker ni bör ingå i ett sådant vaccinationsprogram? Jag tänker absolut Hepatit A och Stelkramp. Bör även Hepatit B ingå? Polio? Nåt mer?

Svar: Inte fel att lägga till hepatit B och polio även om riskerna är små.

Fråga: Familj som sista veckan i november ska åka till Kapstaden i en vecka. De kommer hålla sig runt Kapstaden om de åker på utflykt. Ingen safari eller liknande. Yngsta barnet kommer vara 10 månader då och kommer ha tidigarelagt MPR via BVC. Anser du att det barnet även behöver ta hepatit A för denna resa? Vad jag förstår kan man ge det mellan 9-12 mån under särskilda omständigheter.

Svar: Sydafrika är ett intermediärt endemiskt land för hepatit A. Smittan är främst kopplad till livsmedel och vatten i områden med sämre hygien. Kapstaden är dock ett lågriskområde med god vatten- och livsmedelshygien jämfört med landsbygden. För en kort vistelse på hotell eller hos familj i stadsmiljö är den praktiska risken minimal. Barnet är så litet så en vaccination nu ger ett sämre skydd och måste ändå upprepas (samma gäller för MPR:en). Tycker inte hepatit A-vaccination är behövligt för denna resa. Det pågår ett mässlingsutbrott i Kapstaden med över 1000 fall sedan årets början så tidigarelagd MPR är inte fel – även om den individuella risken under en veckas semester också här är närmast obefintlig.

Fråga: 4 årig pojke, som fick dos 2 FSME jr på mottagning. Vaccinet hade gått ut för några dagar sedan och sköterskan missade detta. Hur tänker man? Bör man göra om dos 2 vaccinering?

Svar: Om ett vaccin har getts efter sitt utgångsdatum räknas dosen formellt inte som giltig, då tillverkaren inte längre garanterar att vaccinet har fullgod effekt. Det finns däremot ingen medicinsk risk eller toxisk påverkan av att vaccinet ges efter hållbarhetstiden. För barnet innebär det därför att han behöver en ny dos 2 för att uppfylla formella krav och säkerställa ett fullgott skydd.

Fråga: Vi diskuterar fram och tillbaka om Qdenga och om man ska eller inte ska ge och blir inte riktigt kloka på alla rekommendationer hit och dit. Nu har vi två män strax under 60 år som ska bosätta sig 2 år i Bangalore i Indien. Dom vet ej om dom haft denguefeber tidigare men troligen inte. Dom är oroliga, dom hör att många kollegor på plats nere i Bangalore vaccinerat sig. Hur ska vi tänka? 

Svar: De ska vara borta länge, så i det här fallet hade jag inte tvekat att vaccinera. Till icke-immuna tycker jag att >1-2 månader i endemiskt område är en rimlig avvägning.

Fråga: jag undrar vad du anser om malariaprofylax i Krügerparken? många som reser dit nu. Jag har en man som ska åka till dit och vara i parken i 3 dygn i november. Han åker sedan vidare till Johannesburg. Han får alltid mycket myggbett och är orolig för malaria. Tycker du kan bör ta malariprofylax?

Svar: Det finns en viss malariarisk under september-maj i låghöjdsområdena i Mpumalanga och Limpopo inklusive Krügerparken. Gränsfall för kemoprofylax (infektionsläkarföreningens malariagrupp säger kemoprofylax om >5 dygn i detta område) under dessa månader. Dock inte fel att ge om han är orolig.

Fråga: Har en ung man som ska resa och säsongs arbeta på Guadelop under ca 6 månader. Kommer träffa lokalortsbefolkning plus andra arbetare/anställda från olika delar av världen. Önskar meningokock vaccinera sig, B variant. Året innan, med samma destination tog han ACWY. Problemet är att han reser inom en vecka, och hinner bara en dos nu. Han kommer hem i början av april. Ska man ta första dosen eller avvakta. Enligt Fass minst en månad mellan dos 1 till 2, men kan inte läsa nåt om ”långt” mellan doserna. Vilket skydd uppnås av en dos? Ska man avvakta eller enbart ta en dos.

Svar: Med enbart en dos innan avresan kan man inte räkna med att han har fullgott skydd under den här resan, men för ett långsitktigt skydd att det går lite längre mellan doserna. Oavsett så är den individuella risken för honom väldigt låg.även om tätt umgänge med andra ungdomar är en riskfaktor.

Fråga: Äldre man 82 år gammal, diabetes, lite hjärtläkemedel, plus lite annat, oklart vad. Ska resa på långresa till Seychellerna och dess ö värld, kommer vara runt i 4-5 dagar. Vidare sedan till Kenya, Mombasa, Nairobi där de kommer vara på safari i ca 6-7 dagar. Bo och leva på savannen. Efter detta ska de vidare till Zanzibar och Madagasgar. Resans längd är 3 veckor . Har läst om risken för Gula febern och ett tidigare svar om detta till äldre kvinna att hon rekommenderades att ta, på dessa grunder skulle jag ge, men han är ju något äldre så ville dubbelkolla. Hans fru tog vaccin mot Gula febern 2010, är det ok att se den som livslång? Hon är 65 år idag.

Svar: De ska till GF-områden så de bör båda ha skydd. Hustruns dos 2010 räcker livslångt, men det kan vara bra att förse henne med intyg om detta (finns att ladda ner på hemsidan). Mannen bör vaccineras oavsett ålder då risken för infektion är större än risken för biverkningar.

Fråga: Har en fråga gällande MMR. Har en 7 åring som enligt mor ej fått första dosen MMR. Önskar nu ta detta. Vilket intervall ska han följa? Ska det ges enl fass: tidigast efter 4 veckor?

Svar: Ingen anledning att ge dosen nära minimiintervallet. Om inte särskilda skäl hade jag väntat åtminstone 6 månader men inte fel att vänta ännu längre.

Fråga: Hej. Gäller en man på 22år. Frisk, utan allergier. Har grundskydd.
Tagit 3st Twinrix: 2012, 2012 och 2013. Ska åka till Thailand, Laos, Kambodja, Vietnam och Japan. Är borta 4månader och backpackar med olika standard på boende. Jag planerar honom för Ixiaro, Vivotif, Dukoral. Han vet inte exakta rutter i asien. Ska han ta Malariatabletter 1g/ v, under hela resans gång eller bara ta när han åker in i malariaområde? Ska upp i Norra Thailand. Blir svårt för pat. att hålla koll på när han väl är ute och reser kanske? Sedan undrar jag gällande vaccin mot Dengue feber. . Jag har svårt att tolka om han ska ha eller inte. Och Chikungunya, ska han vaccineras mot det? Vad jag kan läsa så är det myggskydd som gäller?

Svar: Risken för malaria i regionen är låg men inte obefintlig och det viktigaste skyddet är myggskydd. Dessutom är Lariam restnoterat och att behandla med atovakvon/proguani under så lång tid blir mycket dyrt och doxycyklin kan ge besvär i solen. Föreslår därför antingen standby-behandling eller info att söka snar sjukvård vid ev feber. Inte fel med vaccin mot dengue.

Fråga: Vet du om Liberia och Sierra Leone har accepterat att Stamaril ger ett livslångt skydd?

Svar: Beslutet är från WHO så det gäller formellt alla medlemsstaterna. Dock vet man inte vad som händer vid gränsen. Föreslår därför intyget + WHO:s text som finns att ladda ner på Reserådet.

Fråga: En person ordinerades Vivotif, han tog två kapslar med korrekt intervall. Den tredje kapseln tog han först sju dagar efter den andra kapseln. Behöver han börja om och ta tre kapslar med rätt intervall? Det visade sig att han lagt den tredje kapseln i bagage som checkats in, innebär det dessutom att vaccinet då förstörts om det blivit fryst under flygningen?

Svar: Vivotif ska tas som tre kapslar varannan dag, dag 1, 3 och 5. Om man glömt att ta en dos gäller att alla tre doserna måste vara avslutade inom 10 dygn, annars bör man starta om hela kuren för att säkerställa ett fullgott skydd. Om han tog första och andra dosen dag 1 och 3 klarar han sig precis inom 10 dygn. Dock är vaccinet mycket känsligt för både värme och frysning och eftersom kapseln låg i incheckat bagage finns en betydande risk att den har blivit fryst under flygresan och därmed förlorat sin effekt. Den tredje kapseln kan därför inte räknas som en giltig dos, och han behöver därför börja om från början.

Fråga: Man född -62 hundbiten utomlands och fick Tetagam samt Tetavaksal för 2 månader sedan. Fick idag påfyllnad av oklar anledning med Triaxis på vc . Hur går vi vidare?

Svar: En ovaccinerad eller osäkert vaccinerad vuxen ska grundimmuniseras mot tetanus (stelkramp) med totalt tre doser vaccin innehållande tetanustoxoid. I det här fallet fick patienten först Tetagam (immunglobulin) och Tetavaksal (monovalent tetanusvaccin) i samband med hundbettet för 2 månader sedan. Det motsvarar dos 1 i en grundimmunisering. Nu har han på vårdcentralen fått Triaxis (dTpa), vilket innehåller tetanus, difteri och kikhosta, och det kan räknas som dos 2.

För att fullfölja grundskyddet mot tetanus ska han ha Dos 3 med ett tetanusinnehållande boostervaccin (t.ex. Triaxis) tidigast 6 månader efter dos 2. Därefter betraktas han som grundimmuniserad mot tetanus (dock inte mot difteri – endast två doser).

Fråga: Två kvinnor 68 år som ska resa till Kenya i 2 veckor ,ska vara i Masai Mara 2 övernattningar, centrala Nairobi, landsbyggd 1 timma från Nairobi ett par övernattningar samt Lamu. Ena kvinnan står på immunnedsättanade och kan ej ta GF vaccin. Den andra kvinnan frisk men åldern… skulle du ge henne Stamaril utifrån risken för GF trots ålder.

Svar: De kommer att befinna sig i gula febern-endemiskt område där man får räkna med att risken för GF är större än risken för allvarliga vaccinbiverkningar – även om båda riskerna är mycket små. Hon bör alltså vaccineras, medan hennes ressällskap ska ha ett intyg om undantag.

Fråga: En trettioårig kvinna som är i graviditetsvecka 10 fick en dos Boostrix i juni, alltså före graviditeten. Bör hon ändå få Triaxis efter grav-vecka 16?

Svar: Ja. Antikroppsnivåerna är kortvariga, så ny vaccination efter vecka 16 krävs för att ge barnet optimalt pertussis-skydd.

Fråga: Frisk Kvinna, 51 år, skall resa med maken till Vietnam i 17 dagar. Utresa 17 november. En vanlig turistresa från norr till söder och bo på bra hotell. För 1,5 år sedan var paret i Tanzania och kvinnan blev sjuk och vårdad på sjukhus. Diagnosen fastställdes aldrig, men man misstänkte att det var denguefeber. Eftersom denguefeber ökat i Vietnam önskar jag vägledning om vilket råd vi bör ge vår resenär som inte har tre månader på sig att ta två doser vaccin.

Svar: Jag tycker det är helt ok att vaccinera med den här anamnesen. En dos räcker bra för kortvarigt skydd från 2 veckor efter vaccination, men viktigt att hon kommer tillbaka för andra dosen.

Fråga: Vi har en kund som har myelom och står på Valaciklovir och funderar på att vaccinera sig mot bältros. Tidigare när vi använde Zostavax så avvaktade vi med vaccinering när kunden stod på antiviral beh. Är det något som kan vara aktuellt även när vi vaccinerar med Shingrix? Jag tänker att det borde vara idé att vaccinera eftersom vaccinet är inaktiverat. Tänker jag rätt?

Svar: Ja, du tänker helt rätt. Skillnaden ligger som du nämner i typen av vaccin. Shingrix är ett rekombinant, icke-levande subenhetsvaccin med adjuvans. Vaccinets effekt påverkas därför inte av antivirala läkemedel. Det finns alltså ingen anledning att avbryta pågående behandling med valaciklovir eller liknande – tvärtom då han tillhör riskgrupp. Möjligen kan annan myleombehandling minska effekten.

Fråga: Vi tycker att det är svårt att välja vilket RSV-vaccin vi ska ge till äldre. Båda leverantörerna hävdar ju såklart att deras är bäst och ingen jämförande studie finns. Vi har frågat vår läkare som kommit fram till att adjuvansen i Arexvy ”förmodligen” stimulerar äldres immunförsvar på ett bättre sätt. Vi tycker att det är ett etisk dilemma, Abrysvo är billigare men vi har hittills gett Arexvy till äldre och Abrysvo till gravida. Har du några kloka råd att ge oss?

Svar: Både Arexvy och Abrysvo har visat god effekt mot RSV hos äldre, och en stor metastudie har inte visat någon signifikant skillnad dem emellan:

https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2025.1624007/full

Arexvy innehåller en adjuvans som teoretiskt kan ge starkare och mer långvarigt skydd hos äldre, men detta har inte givit utslag i studierna. Abrysvo har fördelen att det också är godkänt för gravida och är billigare, vilket kan förenkla logistik och ekonomi. Internationella riktlinjer, som i USA, anger att båda vaccinerna kan användas och att valet kan baseras på tillgång, pris och patientpreferens. Ni kan därför tryggt fortsätta med Arexvy till äldre och Abrysvo till gravida, men skulle ni framöver välja Abrysvo även till äldre finns inget som talar för att de blir sämre skyddade. Det viktigaste är att vaccinet ges.

Fråga: Vi har en familj som tidigare bott utomlands. De reser regelbundet till olika länder. De har 3 barn i åldrarna 2-7 år som de har vaccinerat med Nimenrix och Bexsero. Nu känner vi oss osäkra på hur ofta man måste boostra på dessa vaccin. I FASS står det ca 10 år på Nimenrix. Kan man tänka att det är samma med Bexsero??

Svar: För Nimenrix (MenACWY) bedöms skyddet hålla i omkring 5–10 år, men hos barn kan immuniteten avta snabbare. Därför brukar man i praktiken räkna med att en påfyllnadsdos kan behövas redan efter 5 år om det finns fortsatt resebehov eller exponering. För Bexsero (MenB) är kunskapsläget mer osäkert. Studier visar att antikroppsnivåerna ofta sjunker redan efter 1–2 år hos små barn, medan svaret hos ungdomar är mer långvarigt. Någon allmänt accepterad ”10-årsregel” finns alltså inte för Bexsero. I praktiken ger man booster framför allt om barnet ska resa till områden med pågående risk eller om det gått flera år sedan grundvaccination.

Fråga: Vi vaccinerar ett par i 65 års åldern inför en längre resa till Thailand, Vietnam och Kambodja. De ska vara borta i minst 2 månader, båda är friska. De önskar vaccin mot denguefeber, de har inte haft denguefeber tidigare. Hade ni vaccinerat?

Svar: Erfarenheten av Qdenga växer utan att man hittills noterat signaler om de risker för allvarligare sjukdom man såg hos tidigare vaccin.  Med så lång vistelse i ett högriskområde tycker jag vaccination kan vara motiverat även om vi saknar skydds- och säkerhetsdata för denna åldersgrupp.

Fråga: Kvinna född 1967 som inte haft vattkoppor som barn. Tog en titerkontroll 2005 som bekräftade detta. Fick då vad hon minns bara en dos vaccin mot vattkoppor (oklart vilket vaccin hon fick). 
Vill nu vaccinera sig mot bältros och undrar om hon behöver fylla på dos 2 först med vattkoppsvaccin eller ta ny titerkontroll innan hon vaccinerar sig med Shingrix.

Svar: En tidigare given dos vaccin räknas, även om den gavs för länge sedan. Hon bör därför komplettera med en dos varicellavaccin för att fullfölja tvådosregimen och anses immuniserad. För detta behövs inte ett nytt antikroppstest om det är säkerställt att hon fått åtminstone en dos.

Frågan om Shingrix är lite mer komplicerad. Vaccinet har bara effekt hos personer som haft en naturlig varicellainfektion inte efter vaccination, men hon kan ju ha haft en subklinisk infektion efter 2005 i ett läge då hon enbart var partiellt immun.

Fråga: Jag har en resenär föd 1999 som ska backpacka i Sydostasien i 3 månader. Hon har bott i Oslo tidigare och fått 1 dos Japansk encefalit vaccin (JEV17L48C ) 2018. Idag fick hon en dos Ixiaro. Behöver hon komma on 28 dagar och få den andra dosen eller räcker det bara en dos Ixiaro.

Svar: Vet inte riktigt vilket vaccin hon fick i Oslo, men då hon aldrig fick en komplett grundimmunisering med detta vaccin, så rekommenderar vi att man börjar om från början med Ixiaro. Hade hon däremot varit komplett grundimmuniserad hade detta räknats och det hade räckt med en boosterdos Ixiaro.

Fråga: Har en patient som är aktuell för Twinrix och DiTe -vaccination inför resa till Thailand. Han är född -80 och står på STELARA. Finns det någon kontraindikation eller något speciellt att tänka på?

Svar: Twinrix och DiTe är inaktiverade vacciner och kan ges under behandling med Stelara (ustekinumab). Vaccinsvaret kan vara nedsatt, särskilt vid primovaccination, men data talar för att ustekinumab påverkar immunsvaret mindre än till exempel TNF-hämmare eller B-cellsdepleterande behandling. Framför allt hepatit B-komponenten kan ge otillräckligt svar, varför kontroll av anti-HBs efter avslutad serie kan övervägas. Levande försvagade vacciner ska inte ges under pågående behandling.

Fråga: Har en kvinna 44 år som reser 2 veckor till Afrika i November. Hon ska framförallt besöka barnhem i Zimbabwe, samt även till Kapstaden. Förekommer ofta vilda hundar på barnhemmet. Oklart hur nära till sjukvård. Hon är från forna Jugoslavien och där fått rabiesvaccin vid 5 årsåldern efter hundbett. Är det rätt att ge 2 doser Rabipur då hon inte vet säkert hur nära hon har till sjukvård samt att hon tidigare erhållit vaccin?

Svar: Om hon inte har dokumentation från tidigare så betrakta henne som ovaccinerad, och ge henne två doser dag 0 och 7 som pre-expositionsprofyax. Informera att hon ändå måste söka vård vid bett, men då slipper immunglobulin.

Fråga: Frisk kvinna 28 år som ska på 5 dagars konferens i Belém i norra Brasilien. Hur tänka med vaccin mot gula febern? Vet inte om det kommer bli aktuellt med fler resor framöver, men i så fall kan det väl vara bra att ta den nu trots kort resa? Vad vi kan se är det utökade rekommendationer för det området.

Svar: Ja hon bör vaccineras om det inte finns kontraindikationer

Fråga: En ung tjej ska vistas i Sydamerika i 7 månader i områden med både chikungunya och dengue. Hon har tagit en dos Qdenga för 6 månader sedan inför en Asienresa. Hon har avresa om 2 veckor. Jag tänkte ge henne Qdenga och IXCHIQ samtidigt men blev osäker. Fass skriver: ”Det rekommenderas inte att administrera IXCHIQ samtidigt med andra vacciner, eftersom det inte finns några data om säkerhet och immunogenicitet efter samtidig administrering av IXCHIQ med andra vacciner.” Hur ska man tänka?

Svar: Qdenga och Ixchiq är båda levande vacciner. Grundregeln är att levande vacciner ges samma dag eller med minst fyra veckors mellanrum. I det här fallet är det andra dosen Qdenga, och det går bra att ge den samtidigt som Ixchiq inför resan, förutsatt att de ges på olika injektionsställen. Tillverkarens försiktiga rekommendation är formulerad eftersom det saknas studier för samtidig administrering av IXCHIQ med andra vacciner.

Fråga: En flicka som är fem år (född i juli). Familjen ska till Filippinerna i februari -26. Bör hon få dos två av MPR inför resan? Om du rekommenderar det, behövs den ordinarie dosen i klass 1-2?

Svar: Med tanke på att hon fått första dosen och att den individuella risken för denna resa är låg (drygt 2000 fall på hela Filippinerna första halvåret), tycker jag inte det finns något starkt behov av en förtida dos.

Fråga: Kvinna född 1990 har tagit det gamla vaccinet mot japans encefalit enligt följande:
Två doser 1992 med dryg månad mellan. Tre doser 2005 . En dos 2009. Behöver hon en booster av Ixiaro nu för ett längre skydd?

Svar: En person som grundvaccinerats med det gamla vaccinet kan boostras med Ixiaro®. För långvarigt skydd vid upprepade resor rekommenderas en påfyllnadsdos 1–2 år efter grundvaccinationen oavsett ålder, och därefter ytterligare en dos efter 10 år. Den här patienten är mycket välvaccinerad och med hög sannolikhet livslångt immun, men eftersom det gått mer än tio år sedan senaste dosen är det inte heller fel att ge en ny påfyllnadsdos nu om hon kommer att vara reellt riskutsatt och vill vara helt på den säkra sidan.

Fråga: En man föd 1963 som haft mässlingen, undrar nu om han ska ta MPR mot påssjuka och röda hund, då inte haft det som barn. Behöver han 2 doser?

Svar: För en man född 1963 är behovet av skydd mot påssjuka och röda hund mycket begränsat. Påssjuka ses numera sällan och röda hund är i princip eliminerad; den viktigaste nyttan av vaccinet är att skydda gravida kvinnor och foster. I praktiken finns därför inget egentligt behov av att komplettera med MPR i den här åldern, även om vaccination inte skulle vara skadlig.

Fråga: Vid så kallad stickincident, då personal stuckit sig på använd nål och man vill vaccinera mot hepatit B är frågan om det är bäst för vaccinsvar att ge snabbvaccination med tre doser på fyra veckor och booster efter ett år, eller att ge vanligt schema, dvs dos två efter en månad och dos tre 6-12 månader senare? Riskerar man hyporespons vid snabbschema?

Svar: Folkhälsomyndigheten rekommenderar vid stickskada att ovaccinerade påbörjar vaccination mot hepatit B omedelbart med snabbschema (0–7–21 dagar) vilken kompletteras med en fjärde dos efter 12 månader. Det ger snabbare skydd än normalschemat 0–1–6 månader och långtidseffekten blir likvärdig: https://www.folkhalsomyndigheten.se/pubreader/pdfview/56936?browserprint=1

Fråga: Ett par skall resa 2 veckor till Mallorca med sin 4 månaders bebis som ammas. Mamman ska vara vaccinerad mot mässling sedan tidigare. Det är ju för tidigt för vaccination för barnet. De ska bo i eget boende, men känner oro för mässling. Bör barnet ha antikroppar via mamman ännu?

Svar: Vid 4 månaders ålder har de flesta spädbarn som fötts av mödrar med genomgången mässling eller fullgott vaccinskydd fortfarande ett visst passivt skydd via maternella antikroppar. Nivåerna sjunker successivt under de första månaderna, men en del antikroppar finns ofta kvar vid 4 månader. Skyddet är dock inte helt säkert och blir svagare ju äldre barnet blir, särskilt om modern är vaccinerad snarare än naturligt infekterad – då brukar antikroppsnivåerna hos barnet försvinna snabbare.

Eftersom barnet ännu är för ungt för vaccination och resan gäller ett EU-land med generellt låg förekomst av mässling, blir risken i praktiken mycket liten. Att de dessutom bor i eget boende minskar exponeringen ytterligare.

Fråga: I och med att vaccination med Shingrix tagit fart funderar vi på detta med immunitetstest vid osäkerhet på genomgången vattkoppsinfektion. Är en del som vill vaccinera sig, men som är osäkra på om de haft vattkoppor eller inte. Är det rimligt med immunitets-provtagning på alla som är osäkra och vid negativt svar vaccination mot vattkoppor istället?

Svar: Shingrix är endast är meningsfullt för personer som redan haft vattkoppor. I Sverige har i princip alla vuxna födda i landet haft infektionen, även om man inte alltid minns den. Studier visar att anamnes har hög specificitet men lägre sensitivitet – många som inte minns sjukdomen har ändå antikroppar. Därför behövs i normalfallet ingen generell provtagning inför Shingrix.

Däremot kan det finnas anledning att i utvalda fall kontrollera VZV-immuniteten,  t.ex. bland personer födda i tropikerna, där smitta ofta sker högre upp i åldrarna, eller hos personer med underliggande tillstånd som gör dem extra utsatta vid en ev. vattkoppssmitta. Vid osäkerhet kan det då vara rimligt att ta ett VZV-IgG-test. 

Fråga: Har en fråga angående Rabiesskydd. En 50 årig man, forskare som under en månad ska samla in fladdermöss till forskning i Papa Nya Guinnea. De kommer bo primitivt , tält i djungeln, ingen tillgång till sjukvård förutom det reseapotek som de har med sig. Han är vaccinerad med 3 doser Rabipur 2020 samt en dos 2022. Finns det någon anledning till ytterligare dos inför denna resa med tanke på den risk han utsätts för eller är det först efter 5 år det är aktuellt med en påfyllnad?

Svar: Booster efter 5 år, men givetvis fortfarande post-expositionsprofylax om riskexponering.

Vi har fått många förfrågningar när våra tidigare aviserade e-utbildningar kommer igång. Som vi annonserat i veckans EpiNytt så jobbar vi inom ramen för Reserådet Vaccinakademi hårt inför kursstarten i början av oktober för Introduktionskurs i vaccinationer och reserådgivning lämplig för nya vaccinatörer samt den mer fördjupande Översiktskurs i vaccinationer och resemedicin. I pipeline har vi också ett antal mer fördjupande kurser, både korta ’bit-size’ med djupdykning i ett ämne och längre fördjupningskurser för redan rutinerade vaccinatörer.

Till våra e-utbildningssidor med mer information och anmälan

Fråga: Jag har inte stött på några biverkningar av Shingrix tidigare, men idag berättade en vaccinationskund att hon fått ont i huvudet och varit otroligt trött dagen efter hon fått dos 1 av detta vaccin. Hon fick dessutom en ömhet över insticksstället sin höll i sig minst en vecka. Enligt FASS är detta vanliga biverkningar. Finns det anledning att tveka på att ge dos 2?

Svar: Nej detta är något helt förväntat efter vaccinering, och visar att hennes kropp reagerat på vaccinet. Alltså ingen anledning att inte fortsätta.

Obs! Svaret korrigerat. Jag var för snabb på tangenten.

Vi har fått flera tänkvärda kommentar på vårt tidigare inlägg 2025-08-18 Hur länge varar Twinrix. Läs gärna hela det ursprungliga inlägget med alla kommentarer.

Fråga: Min fråga gäller en 53-årig kvinna. Hon tog en dos Hepatit A-vaccin 2005. För 3 år sedan drabbades hon av MALT- lymfom för 3 år sedan och fick då strålning med påverkan på mjälten. Kan hon ta en dos 2 Hep A-vaccin nu och räkna in den första 2005? Eller kan det vara bra att börja om med tanke på hennes tidigare behandling?

Svar: Det hon varit igenom påverkar inte hennes immunförsvar på ett sätt som motiverar att man börjar om. Du kan därför fortsätta med dos 2 enligt huvudprincipen ” en dos är alltid en dos”.

Fråga: Enligt information kommer vår region börja erbjuda spädbarn vaccin mot RSV på BB. Alltså att barnet vaccineras strax efter förlossning. Har ni hört något om detta?

Svar: Det har nog blivit ett missförstånd. Det finns inte något RSV-vaccin för nyfödda. Däremot kommer man från den 10 september börja ge alla nyfödda långverkande monoklonala antikroppar mot RSV (Beyfortus®) som ett komplement till vaccination (Abrysvo®) av den gravida mamman inför eller under RSV-säsongen.

Tilläggsfråga: Kan då den gravida mamman både vaccineras och få monoklonala antikroppar för bättre effekt?

Tilläggssvar: Nej vaccination är till mamman och antikroppar till det nyfödda barnet. Man kan aldrig ge både vaccin och antikroppar till samma individ – tar ut varandra. Och det är det nyfödda barnet man vill skydda – både genom placentaöverförda antikroppar från den vaccinerade mamman och tillförda monoklonala antikroppar efter födseln.

Fråga: Har en vuxen patient som önskar vaccin mot Haemophilus Influenzea typ b (Hib) för att det är en doktor som sagt att hon ska ta det. Jag har aldrig gett det till vuxen och förstår inte hur jag ska ge . Står bara att det kan ges till vuxna. Till barn ska man ge tre doser . Är det likadant ?

Svar: Inavsiv Hib drabbar i stort sett endast barn som har ett mer omoget immunförsvar än vuxna. Därför ingen anledning att vaccinera immunfriska vuxna i Sverige, med vissa undantag, t.ex. efter benmärgstransplantation. Hör efter om hon har någon sjukdom eller annat som motiverar vaccination just till henne, annars är det obehövligt.

Om du ska ge till vuxen är det ’off-label’, utanför indikationen ”förebyggande av invasiv infektion (…) hos spädbarn från två månader”. Förslår då dosschema enligt barnintervallet (3 doser) om immunsupprimerad. I annat fall anses 1 dos vara tillräcklig.

Fråga: Resenärer med upprepade 2-3-veckors resor till Pune i Indien. Nu har frågan om Chikungunya dykt upp då det verkar som att spridningen av Chikungunya även har kommit till Indien.

Svar: Maharashtra där Pune ligger har flest rapporterade fall av chikungunya i Indien under 2025. Vid engångsresa kan gott myggskydd vara tillräckligt men vid upprepade resor inte fel att vaccinera.