Reserådet – Svar igår

Fråga: En familj ska åka till Kenya 10 dagar i oktober. Min fråga gäller ena dottern, om hon behöver polio eller inte? Hon är 10 år, det är ca 5 år sedan hon fick 4:e dosen i skolan. Bör hon ta en 5:e booster inför resan eller räcker det hon fått i barnvaccinationsprogrammet?

Svar: Gränsfall och de fyra doser hon fått räcker med största sannolikhet över den här resan. Med tanke på cirkulerande vaccinderiverat poliovirus (VDPV2), är det dock inte fel att ge en femte dos tillsammans med övriga familjen.

Fråga: Har förstått att det inte är lönt att vaccinera en patient som står på rituximab med Shingrix®. Är det så?

Svar: Inte riktigt så enkelt (det är sällan det). Ett flertal studier har visat att personer som behandlats med rituximab (Mabthera®, m.fl.) har kraftigt reducerad serokonversion (utveckling av mätbara antikroppar) efter vaccination. En studie visade t.ex. att endast 5–20 % av patienter med reumatoid artrit som behandlats med rituximab utvecklade antikroppar efter mRNA COVID-19-vaccin, jämfört med >90 % i kontrollgruppen.
Den immunosuppressiva effekten kvarstår långt efter avslutad behandling – ofta i 6–12 månader. Bästa vaccinsvaret ses om vaccination ges minst 6 månader efter sista rituximabdos och minst 4 veckor före nästa dos.

Trots svagt antikroppssvar kan dock T-cellssvaret (den cellulära immuniteten) ibland vara intakt, och då ändå ge ett visst skydd om man inte kan pausa rituximab-behandlingen. Så det är inte helt svart eller vitt

Fråga: Det gäller en kvinna, gravid i första trimestern, som ska på en veckolång jobbresa till Kenya i höst. Hennes arbetsgivare som inte vet att hon är gravid har rekommenderat bl.a. vaccin mot gula febern. Det är ju generellt inte lämpligt att ge levande försvagade vacciner till gravida, så hur ska jag resonera om hon tvunget vill åka? Det finns ju många andra myggburna smittor där också.

Svar: Vaccination mot gula febern till gravida ska bara ges i utbrottssituationer där risken för infektion bedöms väga tyngre än de medicinska riskerna med vaccination för mamman och det ofödda barnet. I första hand bör hon avrådas från att resa. Det är ju inte bara gula febern, utan som du säger också malaria och andra myggöverförda virusinfektioner som utgör en medicinsk risk både för henne och det ofödda barnet. 

Om hon ändå inte kan avstå från den här resan, är ett fullgott myggskydd det allra viktigaste, men det är också viktigt inför rådgivningen att ha mer detaljer om exakt var hon kommer att befinna sig och under vilka omständigheter hon kommer att vistas där (se info och kartor på landssidan). Det är ju t.ex. en väsentlig riskskillnad mellan en vecka i stadsmiljö och luftkonditionerat hotell och konferenslokaler i Nairobi (ingen gula febern och mycket låg malariarisk) och en veckas vistelse på landsbygd i västra Kenya under regnperioden.

Fråga: Vi har en familj som ska flytta till Argentina under 3 år, med utresa den 30/7. Vi har tänkt vaccinera mot bl.a. gula febern och dengue, men kommer på att det kanske skulle vara av värde för de vuxna att även vaccineras mot chikungunya. Hur ska vi klämma in detta? Hade vi kunna rekommendera dem att ta detta i Argentina, eller tillsammans med något, Qdenga? Det blir 3 levande vaccin på kort tid.

Svar: Argentina är en ’hot spot’ för både dengue och chikungunyafeber, medan gula febern endast finns i provinserna Corrientes och Misiones (inklusive Iguaçu Falls) uppe i nordost. Så beroende på vistelse kan det vara motiverat att vaccinera mot de två förstnämnda eller alla tre. Eftersom de är levande försvagade vaccin bör de antingen ges samtidigt (går med alla tre, men med ökad risk för lokala biverkningar) eller med minst 4 veckors mellanrum.

Fråga: Hur kan man tänka kring vaccination av en ung vuxen, som inte blivit vaccinerad som barn p.g.a. vaccinskeptiska föräldrar men som nu önskar få ett gott vaccinationsskydd?

Svar: Det är inte helt ovanligt med barn som p.g.a. föräldrarnas åsikter inte fått ett fullgott vaccinationsskydd, och som vuxen nu vill ta igen ’skadan’. I ett sådant fall kan det vara rimligt att erbjuda grundimmuniseringen i barnvaccinationsprogrammet (men med undantag av vaccination mot rotavirus, Haemophilus influenzae typ b (Hib) och pneumokocker, som främst smittar små barn), samt mot hepatit (gärna både A och B inför framtida resor). Ett förslag till program skulle då kunna vara:

• Månad 0: Tetravac + MPR + Gardasil 9 + Twinrix Vuxen
• Månad 1-2: Tetravac + Gardasil 9 + Twinrix Vuxen
• Månad 6-12 (minst 5 månader efter dos 2): Tetravac + Gardasil 9 + Twinrix Vuxen
• Booster efter 5 år: Tetravac + MPR

Vaccin mot TBE kan läggas till om vistelse i riskområde.

Fråga:  Jag har en latexallergisk kund som vill ha TBE vaccin. Är det bäst att använda FSME-immun®?

Svar: Det stämmer. Nålskyddet till den förfyllda sprutan Encepur® är tillverkat av naturgummi (latex), medan skyddet för FSME-Immun® i stället är tillverkat av latexfritt isoprenbromobutylgummi.

Fråga: En patient som efter 50 års ålder påbörjat vaccination mot TBE. Han tog två doser enligt intervallet men glömde sedan att ta dos 3. Kommer tre år senare för den dosen. Hur ska jag tänka? Ta dos 3 nu och sedan dos 4 när? Börja om?

Svar: För vuxna >50 år gäller utökat schema med fyra doser med en första dos dag 0,  därefter dos två (som en extrados) 1 månad efter första dosen, dos tre 2 månader efter andra dosen och dos fyra 5-12 (helst 9-12) månader efter tredje dosen (inför nästa säsong). En första booster (dos 5) ges sedan 3 år efter den sista grunddosen och därefter vart femte år. Ni kan enligt detta fortsättta där han var. Om han däremot enbart fått en dos hade det varit bra att börja om helt.

Fråga: Vi har ett kylskåp som gått sönder under helgen. Är nu fundersam hur länge vaccinerna håller i rumstemperatur?

Svar (Karl): Lars Rombo gjorde på sin tid en översikt som ligger på Reserådet: https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/stabilitet-for-vissa-vacciner/. Jag vet dock inte själv exakt vilka data som ligger till grund för detta. Vaccintillverkarna har i allmänhet striktare gränser.

Fråga: Det är ofta som föräldrar till barn under 1år ringer till oss då dom fått rekommendationen av BVC att vaccinera barnen mot MPR inför resor. Till vissa länder som dessa personer ska resa till känner vi att det absolut är aktuellt med vaccination. Men till vissa länder samt syftet med resan står vi lite mer frågande till riskbedömningen och om det är relevant att ge MPR eller ej. Hur tycker ni att vi ska tänka kring denna bedömning och vilka länder kan man basera som högre risk? Hade ni rekommenderat vaccination till ex. 1v charterresa till spanien?  Vi hittade denna sida  https://data.worldbank.org/indicator/SH.IMM.MEAS?locations=SE-LB&name_desc=false , något äldre statistik men ändå lite att gå på. 

Svar: Vaccination av barn under 1 år kan vara motiverat vid resa till land med pågående utbrott och reell smittrisk för resenärer. Vi försöker täcka dessa händelser i EpiNytt. Vaccinationsdata är främst av värde för att bedöma risken för oupptäckt mässling i länder med undermåliga rapporteringssystem. För europeiska länder har ECDC bra statistik, senast: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/communicable-disease-threats-report-week-20-2025.pdf

Med enbart 50 inhemska fall under året, som inte är kopplade till någon utlandssmittad, finns inte någon anledning att vaccinera de minsta barnen för en kort semesterresa till Spanien.

Fråga: Hur tänker ni gällande boosterdos av rabiesvaccin till veterinärer, ska man fylla på vart femte år eller endast ge Booster som postexpositionsprofylax? Många av de som kontaktar oss har fått spridd information tidigare och därför undrar vi vad ni tänker.

Svar: Till personer med reell yrkesmässig risk (möjligen inte alla veterinärer) rekommenderas titerkontroll, alternativt ny boosterdos, vart femte år.

Fråga: Vi har nu ett par gånger råkat ut för att ungdomar som skall studera i USA kommer för vaccination mot bla Meningokock A, C, W, Y. Skolorna kräver 2 doser av Nimenrix/Menveo innan studenten får tillträde. Vi har tidigare alltid gett 1 dos och sagt att skyddet varar i ca 5 år. Kan man ge 2 doser med cirka 1 månads intervall?? Vi har uppmanat eleverna att kontakta skolan för att dubbelkolla om detta stämmer och det är 2 doser som gäller nu för tiden enligt skolorna.

Svar: I USA ingår Men-ACWY i det allmänna vaccinationsprogrammet med 2 doser vid 11-12 år och 16 år (i Storbritannien ges en dos vid 14 års ålder): https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/imz-schedules/child-adolescent-notes.html#note-mening

Men CDC skriver också ”Healthy persons who receive their first routine dose of MenACWY vaccine at or after age 16 years do not need a booster dose unless they become at increased risk for meningococcal disease.”: https://www.cdc.gov/pinkbook/hcp/table-of-contents/chapter-14-meningococcal-disease.html

Man bör med ledning av detta kontrollera med skolan om den andra dosen verkligen är nödvändig, och hänvisa till CDC. Om så är fallet är minsta rekommenderade intervall mellan doserna 2 månader. Om detta inte hinns med, så blir det väl mer en avvägning om man ska ge den 2:a dosen tidigare, enbart för att inte få problem med skolan, och väl medveten om att dosen egentligen är obehövlig. Detta är då inte medicinskt grundat.

Fråga: Jag utvecklar bokningsflödet för vaccinationskunder på vårt företag. Det slår mig då att en väl informerad och förberedd kund kan göra vaccinationsbesöket både effektivare och säkrare. Är det ok att ha en länk till ’Frisk på Resan’?

Svar: Absolut. Tanken är just att ’Frisk på resan’ ska vara ett komplement till Reserådet och en extra service för våra användares kunder.

Fråga: En person kommer under längre tid att bo i Sydafrika, men göra upprepade kortare resor till Angola, Moçambique, Zambia etc. Bör han ta malariatabletter hela tiden, eller aldrig (då han bor på hotell etc).

Svar: Jag hade tänkt så här. Flera av de länder som han kommer att åka till är högendemiska för malaria, så det hade inte känts tryggt att åka utan malariaprofylax. Om det är flera korta resor, och kanske ibland t.o.m. med kort varsel, så hade jag betraktat detta som stadigvarande vistelse i malariaområde. Förstahandspreparaten i detta läge är atovakvon/proguanil, som kan tas under lång tid utan ytterligare biverkan (men är dyrt och måste tas varje dag), alternativt meflokin (som är billigare och enbart behöver tas en gång per vecka, men som hos vissa ger besvärande biverkningar). Myggskydd är givetvis fortfarande grunden, också med tanke på myggöverförda virussjukdomar.

Fråga: Hej! När man ger Men ACWY-vaccin så bör man ju ge dem samtidigt eller före DT-vaccination. Ska vi tänka samma med Bexsero, eller har inte DT någon påverkan på MenB-vaccin?

Svar: Anledningen till rådet kring MenACWY-vacciner är att de är konjugerade med Corynebacterium diphtheriae CRM197 protein  (Menveo®) eller Clostridium tetani-protein (Nimenrix®), och man ska alltid ge konjugatvaccin samtidigt eller före proteinvaccin med samma komponent för att undvika hyporespons.

MenB vacciner (Bexsero® och Trumenba®) är inte konjugerade så där spelar det inte någon roll.

Fråga: Vi har tidigare kunnat skriva ut vaccinationsrekommendationer och hälsoråd från Reserådet till våra kunder men ser inte att den funktionen finns längre? Är det så?

Svar: Det finns länkar till nyskrivna reseråd högst upp på landssidan: https://resemedicin.se/reseradet/landsinformation/

• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till Australien och Oceanien
• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till Balkan, Turkiet och Östeuropa
• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till Indien och grannländer
• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till Mellanamerika och Karibien
• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till Nordafrika och Mellanöstern
• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till Sydost- och Ostasien
• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till Sydamerika
• Hälsoråd och vaccinationer för resenärer till tropiska Afrika

Du kan också hänvisa resenärer som vill läsa mer till systersajten Frisk på resan. Samma reseråd finns tillgängliga där.

Fråga: Ett par, 28 och 22 år, ska åka till Bali i sommar under 3 veckor. De ska resa runt och backpacka. Jag såg då att det var nya rekommendationer gällande polio och difteri p.g.a. utbrott. Vilken booster du tycker är relevant. Jag tänker Bostrix®-Polio till båda, eller är det för tidigt för kunden som är 22 år? Bör hon få enbart polio? 

Svar: Jag hade också gett Bostrix®-Polio till båda, så har de ett mycket långvarigt skydd mot polio, stelkramp och difteri.

Fråga: Var kan man beställa undantagsintyg för gula febern?

Svar: För tillfället går det inte att beställa, men du kan ladda ner för utskrift här: https://resemedicin.se/reseradet/wp-content/uploads/2025/05/EXEMPTION-FROM-VACCINATION.docx

Fråga: Ska vaccinera 10-årig flicka som tog 2 doser med FSME-immun för 6 år sen då hon var 4 år. Doserna togs med rekommenderat intervall. Ska jag räkna denna dos som dos 3 eller ska jag börja om. Hennes pappa som då var 40 år tog också dessa doser med samma intervall. Om de tagit den tredje dosen tänker jag att de inte behöver börja om men hur är rådet nu?

Svar: Om man glömt att fylla på enligt schemat för grundimmuniseringen gäller att om man endast fått en dos för >1 år sedan så kan man vara frikostig att helt starta om från början – annars fortsätta från där man är. I detta fall med två givna doser kan du räkna denna som dos 3. Därefter booster om 3 år och sedan vart 5:e år. Jag har uppdaterat texterna i Reserådet för att klargöra detta.

Fråga: Vi hade idag ett litet barn som kom med familjen för vaccination med FSME. Enligt mamma är barnet äggallergiker och hon hade läst att det går bra att vaccinera. Mamma ville att barnet vaccineras.

Svar: Anja Rosdahl, Infektionskliniken Örebro har tittat närmare på det här och skrivit avsnittet om allergi i Reserådet. ”Vacciner som är framställda i cellkultur från kycklingembryo (tex vaccin mot TBE) innehåller extremt små mängder av ovalbumin (<1 ng/dos) och vaccination med dessa vaccin anses numera kunna ske även till individer med svår äggallergi utan särskilda åtgärder.”

Jag stödjer därför mamman. Om det har varit svår allergi med anafylaxi (mindre troligt) kan barnet med fördel observeras en timme på mottagningen innan hemgång.

Fråga: Frågan gäller en knappt två år gammal pojke med Angelmans syndrom. Han har enligt EEG ökad risk för epilepsi, men har inte haft ngt anfall hittills. Vågar man verkligen ge denne pojke vaccin mot TBE?

Svar: Vad jag kan läsa mig till så ser jag inte att Angelmans syndrom skulle kontraindicera vaccination. Tvärtom borde ju en TBE-smitta ovanpå den här skadan vara förödande. Men då sjukdomen är så sällsynt och utanför min expertis, vore det nog bäst att få hans barnläkares synpunkt.

Fråga: En flicka nu 18 månader fick en dos Nimenrix® när hon var dryga 4 månader ( nästan 5 månader) inför resa till Brasilien. Nu ska familjen åter åka dit och stanna en månad. Behöver hon en booster Nimenrix® igen?

Svar: Då flickan var så liten (ännu omoget immunförsvar) när hon fick första dosen så behöver hon en dos till nu för att vara fullt skyddad.

Fråga: Jag driver en vaccinationsmottagning och har alltid haft tillgång under mina år som prenumerant hos Reserådet till Svar igår. Nu hittar jag inte på ett enkelt sätt hur jag kommer åt denna tjänst.

Svar: Vi har nu förenklat åtkomsten. När du är inloggad i Reserådet Pro kan du nå Svar igår via huvudmenyn, utan att behöva logga in separat. Annars kan du gå in direkt på https://resemedicin.se/svarigar/. Om du har tilläggsprenumeration kan du ställa en fråga via formulär som du når via menyn  ”Ställ en fråga”, alternativt att du skickar ett mejl till mig på reseradet@resemedicin.se. Fr.o.m. denna vecka så kommer på begäran Svar igår (liksom under tidigare år) också att skickas ut som ett nyhetsbrev.

Fråga: Vi har en grupp glada pensionärer mellan 65-72 år som ska resa till Kenya och bla besöka Masai Mara under 1 vecka. De är förhållande friska. Vi tänkte vaccinera dem mot bl.a. gula febern, men men det är ju detta med åldern? Hur tycker du?

Svar: Masai Mara ligger i den västliga gula febern-endemiska delen av Kenya. De bör därför alla vaccineras.

Fråga: Patient född 1988. 1 gravida, 1 para (2022, IVF), regelbunden men kraftig menstruation, senast 5 februari. Försöker bli gravid igen. Inga antikroppar mot röda hund, men mot påssjuka och mässling. Kan hon ta ny dos av MPR?

Svar: Graviditet ska undvikas under en månad efter vaccination. Hon ska därför inte ta MPR samtidigt som hon försöker bli gravid.

Fråga: Jag undrar kring rabies vaccin för yrkesutövande med risk för exponering för rabies smitta. Enligt FHM och er räcker det med två doser ( till skillnad från FASS), men sen en serologisk kontroll för ställningstagande till en tredje dos. När skall denna serologiska kontroll göras ?

Svar: Gärna 1 månad efter dos 2, så att antikroppsnivåerna säkert kommit upp i maximala nivåer.

Fråga: I skolan får man lära sig att sprita insticksstället, aspirera samt vrida kanylen innan vaccinet sprutas in. De vaccinationsutbildningar som jag har gått bl.a för Reserådet har jag fått lära mig att detta ej är nödvändigt. Fick frågan av min student att om hon nu aspirerar och det kommer blod, ska hon då dra ut kanylen och börja om? Kan du snälla hjälpa mig att ge ett bra svar på varför det inte behövs varken aspiration eller att vrida. Hamnar man i ett blodkärl så är väl detta ändå i muskeln och saknar betydelse för upptaget? Eller för patienten?

Svar: Rutiner ändras kontinuerligt efter hand som vi får mer erfarenhet och evidens. Numera ska man i normalfallet vare sig desinficera före vaccination eller aspirera. Att man inte längre rutinmässigt desinficerar huden med sprit före vaccination beror på flera faktabaserade skäl:

• Ingen dokumenterad nytta. Studier har visat att desinfektion med alkohol inte minskar risken för infektion när huden redan är synligt ren. Det är mycket ovanligt med infektioner efter vaccination, även utan desinfektion.
• Onödig försening. Alkoholen måste torka helt (vanligen minst 30 sekunder) innan injektionen ges, annars kan det svida och ge obehag. Detta förlänger proceduren utan att ge påvisbar fördel.
• Kostnad och resursanvändning. I massvaccinationssammanhang (t.ex. influensavaccinationer, covid-19) sparar man tid och resurser genom att hoppa över detta moment, utan att kompromissa med säkerheten.
• Undantag: Desinfektion med sprit kan fortfarande vara motiverad om huden är synligt smutsig.Patienten/kunden har kraftigt nedsatt immunförsvar, injektionen sker under icke-optimala hygienförhållanden.

Man ska inte längre rutinmässigt aspirera (dra tillbaka sprutan för att kontrollera att man inte hamnat i ett blodkärl) före subkutan (SC) eller intramuskulär (IM) injektion av följande skäl:

• Ingen klinisk nytta: Forskning och lång klinisk erfarenhet visar att det är extremt ovanligt att oavsiktligt träffa ett blodkärl vid korrekt given SC eller IM injektion. Det gör att aspiration inte ger någon relevant säkerhetsfördel.
• Ökad smärta och obehag. Aspiration förlänger proceduren och kan öka obehag, särskilt hos barn. Det kan också leda till att nålen rör sig i vävnaden, vilket kan ge mer smärta eller vävnadsskada.
• Rekommendation från myndigheter: Flera nationella och internationella riktlinjer (t.ex. WHO, Folkhälsomyndigheten, CDC) rekommenderar inte längre aspiration vid SC eller IM injektion, just på grund av bristen på nytta och ökat obehag.
• Risk för teknikfel: Vid aspiration kan man tappa greppet om sprutan eller rubba nålens position, vilket kan påverka injektionens precision.
• Undantag: Aspiration kan övervägas i mycket specifika fall – t.ex. vid injektion av vissa läkemedel som absolut inte får hamna i blodbanan (men detta gäller sällan vacciner).

Fråga: Har en fråga gällande vaccination och samtidig behandling med fingolimod för MS. Tänker främst på levande vaccin. Bör det undvikas helt?

Ska vaccinera en drygt 60-årig person som regelbundet reser på uppdrag till olika delar av världen med kort varsel, inklusive landsbygd och katastrofområden. Har MS och medicinerar med fingolimod. 

Tidigare vaccinationer: Barnvaccinationer enligt schema för åldern (ej fyllt på sitt grundskydd senaste 20 åren). Uppger sig ha haft mässling under barndomen. Vaccinerad mot hepatit A+B för 20-30 år sedan. Covid-19 vaccinerad x flera. TBE vaccinerad enligt schema. Brukar ta vaccin mot säsongsinfluensa varje år.

Jag bedömer att följande behov av vaccination finns: Påfyllnadsdos för difteri-stelkramp-polio, påfyllnadsdos för Hepatit A+B, kolera, meningokockinfektion

Mässling? Tyfoidfeber? Gula febern? Tacksam för din åsikt i frågan.

Svar: Vad jag kan se så har fingolimod en ordentligt immunsupprimerande effekt som kontraindicerar levande vacciner. Jag tycker din behovslista i stort ser bra ut, men hade också varit frikostig med rabiesvaccin.

Hade inte gett MPR eller gula febern, inte heller Vivotif, men Typhim-V OK. Om hon kommer att åka till högendemiska områden för gula febern, skulle hon möjligen kunna diskutera med sin läkare om tillfällig utsättning av hennes fingolimod, men detta kräver en bedömning av MS-specialist.

Fråga: Har ett 3-månaders barn från Afghanistan som skall ha BCG. Igår fick hon 3-månadersvaccinationerna med Rota-Teq (hade då inte BCG-vaccin hemma). Kan jag ge henne BCG efter en vecka?

Svar: Rota-Teq och BCG kan ges helt oberoende av varandra. Efter en vecka går alltså bra.

Fråga: Drygt 63-årig man som ska jobba på landsbygden i Laos i 2 år. Han behöver väl det mesta som står skrivet i beskrivning av Laos. Tänkte ge honom vaccin mot Chikungunyafeber. Min fråga är hus gör jag med vaccin mot denguefeber p.g.a åldern?

Svar: Med tanke på den längre vistelsen och att han bara är några år över de 60, tycker jag det är högst rimligt att vaccinera.

Fråga: Kvinna 76 år som haft bältros flertal gånger under livet. 2022 fick hon Zostavax® och har sedan dess inte drabbats av bältros förrän nu under våren 2025. Hon avslutade sin medicinering hon fått för bältrosen den 17 april och är nu högst angelägen om att snarast få vaccinera sig med Shingrix®. Blåsorna är uttorkade men kliar delvis fortfarande. Tycker ni att vi kan ge henne första dosen Shingrix® redan eller ska vi vänta något längre med tanke på att hon precis avslutat sin kur mot bältros?

Svar: Då blåsorna torkat ut går det bra att påbörja med Shingrix® redan nu.

Fråga: Har en familj som ska ut på långsegling i Västindien, Sydamerika, Polynesien, Australien och ev även Afrika under några år. De kommer vistas på en större segelbåt, gå iland på mindre öar, kanske mer eller mindre bebodda i vissa fall. Familjen kommer vaccinera sig mot diverse och önskar ta vaccin mot rabies i förebyggande syfte, här kommer deras fråga….

Låt säga att de blir bitna av en apa på någon ö, har svårt att komma under sjukvård snabbt, då de seglar och det kanske inte finns sjukvård på just den ön där bettet skett. En i familjen är legitimerad sjukvårdspersonal. Hur snabbt efter bett ska man trots vaccinering ge rabiesvaccin? Har förstått att man trots vaccination ändå ska ta vaccin. Vi pratade lite om att de på eget ansvar skulle kunna ta med sig vaccin från Sverige, och ev ge på plats under resan. De tar fullt ansvar att vaccinet förvaras enl Läkemedelsverkets rekommendationer om kylförvaring. Kan du råda oss hur snabbt de ska ge vaccin om olyckan är framme?

Svar: Post-expositionsprofylax ska om möjligt påbörjas inom ett dygn (men hellre sent än aldrig) och handläggningen är riskbaserad. Ju större sår och ju närmare huvud och annan rikt innerverad vävnad desto mer brådskande. Apbett kan medföra rabies, men är betydligt mer ovanlig orsak än bett/rivsår från hund och katt.  Man bör ha med sig FASS-texten, men skriv också gärna ut rabies-sidan till dem: https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/rabies/

Fråga: Flicka född 2020. Har fått tre doser TBE FSME-Immun® ska nu snart ha sin fjärde dos. Mamma meddelar att flickan efter att ha fått sina TBE-vaccinationer fått diagnostiserad aluminiumallergi. Mamman berättar att BVC gett andra sorter vaccin som inte ska innehålla aluminium. Hur ställer du dig till detta? Reaktionen mot aluminium ska vara att barnet fått bulor efter vaccin och att de blivit rekommenderade att inte ta vaccin med aluminium. Vad jag förstår finns en liten mängd aluminium i både FSME-Immun® och Encepur®?

Svar: Encepur® och FSME-Immun® innehåller båda Aluminium i samma mängd, så ett vaccin är inte mer gynnsamt än det andra. Aluminiumallergi, med kliande noduli är en fördröjd överkänslighetsreaktion, som inte kontraindicerar ytterligare vaccination, och som inte ökar risken för allvarlig anafylaktisk allergisk reaktion. Med tanke på att TBE är en svår infektion, är detta inte en anledning att avbryta vaccinering. Föräldrarna bör dock vara medvetna om att det även denna gång sannolikt kan komma kliande bulor i huden.

Se även: https://aol.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/24/2024/02/240220-BLFaol-Vaccination-vid-allergisk-sjukdom.pdf

Fråga: En tjej på 28 år har varit på Filippinerna i mars. Fick mersmak och planerar nu att distansarbeta via dator där från september och i ca tre månader. Hon kommer bo på ön Cebu i Moalboal i ett hus med bra standard och AC. Hon planerar inga primitiva vistelser på landsbygd. Hon har grundskydd och Hepatitvaccinationer. Fått Vivotif tre kapslar samt Dukoral två doser inför resan i mars. Önskar råd om ev vaccination mot japansk encefalit eller annan myggöverförd sjukdom förutom myggsticksprofylax och söka vård vid feber.

Svar: Hon kommer att v ara där under regnperioden med mycket myggor, så det kan vara motiverat med japansk encefalit, dengue och chikungunya. Ingen malariarisk på Cebu (men lite på en del andra öar). Viktigt att söka snabb vård (inom ett dygn) om exponerad för djurbett/rivsår (rabiesrisk). Det finns även risk för Zika på Cebu, så viktigt att följa råd rörande oskyddat sex/graviditet. Schistosomiasis kan förekomma så hon bör inte bada/vada i sötvatten i naturen. I övrigt se länkar:

För dig: https://resemedicin.se/reseradet/landsinformation/filippinerna/
För henne: https://resemedicin.se/friskparesan/reserad/sydost-och-ostasien/

Fråga: Hade en man- 70 år boende i Danmark som ofta är på besök i Sverige och påbörjade vaccination FSME-Immun® dos 1 här, han har sedan tagit andra dosen i Danmark med TicoVac® 0,5ml. Oklart hur de rekommenderat honom där, det var lite språksvårigheter.

Min fråga är om den är snarlika med FSME-immun® / Encepur®? Kan han fortsätta med FSME-Immun®, dos 2 eller 3?

Svar: Pfizers Ticovac® är identiskt med FSME-IMMUN vuxen®, men saluförs under annat namn i andra länder.

Fråga: Ung man född 1993, som ska resa till Zambia i 5 månader på jakt/friluftsresa. Han har tagit 3 doser av Rabipur® 2015. Räcker det att fylla på 1 booster dos av Rabipur® för att han ska vara skyddad för denna resan? Han är vaccinerad med Twinrix® o Stamaril® sedan tidigare. Vi tänkte vaccinera honom mot dengue, fyfoid, polio och kolera, samt förskriva Lariam. Har vi missat något som du tycker är relevant?

Svar: Det ser ut som han är väl skyddad med det ni tänkt. En dos Rabipur® nu är tillräckligt för fullgott pre-expositionsskydd, men han behöver ändå få postexpositionsprofylax (’light’) om exponerad:

https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/rabies/#pep

Fråga: En kvinna född -73 fick en dos Vaqta® 2015. Ska nu resa till Kina och det är aktuellt med vaccination. Hon vill inte ha Twinrix®. Ska vi anse en dos tillräcklig för livslångt skydd? Kan vi ge Havrix® istället eftersom vi har det hemma?

Svar: En dos är inte tillräckligt för långvarigt skydd. De olika hepatit A-vaccinerna är utbytbara, så inga problem att nu fylla på med Havrix®. Därefter kan hon räkna med skydd minst 25-30 år.

Fråga: Jag undrar hur jag ska tänka om Twinrix®. Jag har en kund som säger att han vaccinerade sig med 2 Twinrix® för 9 år sen, ingen dokumentation finns. Jag tänker att det är bäst att ta 3 doser Twinrix® nu, inte säkert att det var Twinrix® han tog. Men hur lång tid kan man vänta med att ta dos 3? Om det finns dokumentation kan man då ta dos 3 efter 9 år?

Svar: Om man säkert vet att kunden fått Twinrix® x 2 är det inga problem att ta dos 3 efter 9 år.

Se: https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/dosintervall/

Fråga: Skydd mot ETEC efter två doser Dukoral® anses hålla i 3 månader, varför anses skyddet vara mer kortvarigt mot ETEC än mot kolera efter grundimmunisering? 

Jag hittar den här studien: Vaccines for preventing enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) diarrhoea. men där står det att det skyddet är uppmätt på en föregångare till Dukoral® och inte längre är tillgängligt, om jag läser korrekt. Har det kortvariga skyddet något med själva bakterien att göra? 

Svar: Dukoral® är ju ett koleravaccin som ger en korsimmunitet mot LT-producerande ETEC (som ju har ett snarlikt toxin, men i är grunden en helt annan bakterie), vilket skulle kunna förklara den mer kortvariga immunuiteten Toxininducerad vs bakterieinducerad). Den studie som ligger bakom ETEC-rekommendationen är:

Clemens J.D., Sack D.A., Harris J.R., et al., Cross-protec?on by B subunit-whole cell cholera vaccine against diarrhea associated with heat-labile toxin-producing enterotoxigenic Escherichia coli: results of a largescale field trial. J Infect Dis. 1988;158:372–377. PMID: 3042876

”The 24,770 persons who ingested two or more doses of BS-WC vaccine were compared with 24,842 controls who took two or more doses of killed whole-cell (WC) oral cholera vaccine. Sixty-seven percent fewer episodes of LT-ETEC diarrhea were noted in the BS-WC group than in the WC group during short-term (three-month) follow-up (P less than .01), but no reduction was evident during the ensuing nine months. Short-term protection was particularly notable against LT-ETEC diarrhea causing life-threatening dehydration (protective efficacy, 86%; P less than .05).”

Fråga: Vi hade en familj som vaccinerade sig inför en Thailand resa. Dottern som är född 2013 fick sin första dos av Twinrix®. Nu ringer pappa som har kollat med Skolhälsovården och då ser att hon har tagit 3 doser av Hepatit B som liten. Hur gör vi nu med Hepatit A skyddet, ska man ge en halv dos Havrix® eller hur tänker vi??

Svar: Ja då är hon ju väldigt väl täckt för Hepatit B.  Avseende Hepatit A, så har hon ju med Twinrix Paediatric® bara fått 360 ELISA-enheter, jämfört med 720 ELISA-enheter i Havrix® barndos (0,5 ml). Att bara ge en dos Havrix® till garanterar då inte det grundskydd som antikroppsstudierna baserats på, särskilt inte som hon är relativt ”gammal” i åldersspannet 1-15 år. För att vara på säkra sidan hade jag därför gett två Havrix® barndoser till enligt det ursprungligen tänkta 3-dosschemat.

Fråga: Vi har en medarbetare som arbetar inom vården. Hon har fått tre doser Engerix® enligt snabbvaccinationsschema men har två veckor efter dos 3 enbart 2,5 i titrar. Vad är din allmänna rekommendation. Vi funderar på om vi ska ge en Engerix®-B till alternativt prova med en Fendrix®. Hur långt efter Fendrix® är det rekommenderat att kontrollera titrar?

Svar: Fendrix® ger ofta ett bättre svar, så det är ett gott alternativ till ytterligare en dos Engerix®-B. Kolla titrar igen en månad efter nästa dos.

Fråga: Ett par i 70-årsåldern gjorde en ”backpacker-resa” i Sydostasien för ett tag sen. De har nu fått blodad tand och vill göra en motsvarande resa i Sydamerika. Länder de kommer besöka är bland annat Colombia och Venezuela. De kommer bo på bra hotell, men de är ute mycket och vandrar på egen hand. Hur gör jag med Stamaril®? Finns det områden i Sydamerika där risken för gula febern överväger risken för biverkningar av Stamaril för dessa två?

Svar: Ja absolut. Vid resa i GF-endemiska områden bör man vaccineras oavsett ålder, såvida det inte finns andra kontraindikationer.

https://resemedicin.se/reseradet/sjukdomar-och-vacciner/gula-febern/

Fråga: Kvinna född -39 tagit Pneumovax® oktober 2024 kommer och önskar få Prevenar 20®. Min fråga, är det fortfarande så att man ska vänta ett år om man tagit Pneumovax för att kunna ta en Prevenar 20®?

Svar: Ja det stämmer. Annars riskerar man s.k. hyporespons – att det tidigare polysackaridvaccinet som inte inducerat ett T-cellssvar gör att man inte kommer upp i samma antikroppsnivåer.

Fråga: Vi har en kund, kvinna född 1989 som kom till Sverige från Indien som adoptivbarn vid 2-års ålder. Enligt hennes mor bör hon ha fått grundvaccinationerna. Men de hittar ingen information om detta. Hon ska åka utomlands och vill se över sitt grundskydd. Hur bör hon tänka? Ska hon börja om med alla barnvaccinationer?

Svar: Tror inte att det går att få fram uppgifter såvida föräldrarna inte har. Om det stämmer (vilket det bör göra) att hon är grundimmuniserad i Indien så har hon minst fått DTP, MR (ej påssjuka) och polio. Jag hade nog gett en booster DT för säkerhets skull.

Fråga: Vi har en kvinna, född 1947, som tagit Zostavax® tidigare trots osäkerhet kring vattkoppor. Hon undrar nu om hon kan ta prov på vattkoppor? Vi funderar på om Zostavax® kommer påverka provtagningen och ge utslag? Vad tänker du?

Svar: Jag antar att det varit ett tag sedan hon vaccinerades och i så fall har sannolikt (men inte helt säkert) antikroppsnivåerna efter vaccination sjunkit till så låga nivåer att de inte ”stör” provtagningen. Men vore det inte bättre att vaccinera direkt? Om provet är negativt så vill hon väl ha vaccin. Om det är positivt är det ju inte 100% säkert att det indikerar genomgången infektion. Och så slipper hon kostnaden för provtagning. Dock med tanke på åldern osannolikt att hon inte haft vattkoppor.

Fråga: Vi undrar över HPV-vaccinet. En av oss har gått en kurs på KI där det diskuterades om nyare studier för antal doser med Gardasil® och att det ”egentligen” räcker med 2 doser (och tom. kanske 1).  Råden och rekommendationerna är ju fortfarande 3 doser efter 15 års ålder, men känns ju fel att rekommendera 3 doser om det i nyare studier räcker med 2 doser.

Svar: Det här är inte helt lätt i och med att vaccinet ska skydda mot 9 olika serotyper. Vissa studier indikerar att antikroppsnivåerna mot serotyp 18 (näst vanligast och en av dem som är mest cancerogena) går ner snabbare än för de övriga serotyperna. Den kliniska signifikansen av detta är oklar då det också föreligger ett cell-medierat svar. De studier som ligger till grund för godkännandet baseras på ett 3-dosschema för ungdomar >15 år. I avvakta på fler studier och ändrade indikationer i FASS (från EMA) finner jag inte skäl nog att i nuläget minska antalet doser, men möjligt att det finns andra åsikter.

Fråga: Vi undrar över Ixiaro®. Ska man fylla på vart 10:e år resten av livet? Hur ser det ut med påfyllnadsdoser i de länder som de har det i vaccinations-programmet? Fortsätter de att vaccinera vart 10:e år?

Svar: Det finns ännu inte några data över behov av ytterligare booster efter den andra (10 år efter booster nummer 1). Flertalet länder, inklusive USA nöjer sig med en boosterdos 1-2 år efter primär immunisering.

Fråga: En kvinna född 1958 i USA önskar fylla på med mässlingsskydd. Kan ej kolla om hon har fått mässling, inte heller om hon har vaccinerats mot det. Hon har läst att om man är född 1957 eller tidigare kan man räkna med att ha varit smittad. Hon har också läst att man kan ha fått en spruta i stället för 2 under 1960- eller 1970 talet och att man i så fall borde fylla på. Under maj månad kommer hon att resa till Spaniens fastland under en vecka, och på sensommaren till USA. Kan det vara så att de började vaccinera 10 år tidigare i USA mot mässling än oss i Sverige? Är det okej att ge denna fullt friska kvinna en mässlingsdos?

Svar: Mässlingvaccin introducerades i USA 1963. Hon har därför inte vaccinerats som spädbarn, men möjligen i någon catch-up. Inte fel och inga risker med att vaccinera med detta ’snälla’ vaccin.

Fråga: Man född 1966 ska arbeta på flera olika sjukhus runt om i Afrika. Ej fått vaccin mot mässling och har ej haft mässling. Reser om 5 veckor. Ska man ge honom två doser med fyra veckors mellanrum eller räcker det med en dos?

Svar: För optimalt skydd två doser med minst 28 dagars mellanrum.

Fråga: Vi har en man som är väldigt rädd för att få bältros. Han har tidigare vaccinerats med Zostavax® och vill nu ha vaccination med Shingrix®. Går det bra att ge det enligt rutin för Shingrix®? Något annat att tänka på? 

Svar: Det går alldeles utmärkt, men tidigast 2 månader efter Zostavax. Se: https://resemedicin.se/reseradet/vaccination/shingrix/#dosering

Fråga: Vi har en pappa som är väldigt ”glad” för att vaccinera sina barn. Han har nu en son som blivit 2 månader som han önskar vaccinera mot meningokocker. Vi föreslog Bexsero® till att börja med och sedan när han är 6 månader 1 dos Nimenrix®, då det är en familj som reser mycket. Vi tänkte ge honom 2 doser av Bexsero® med 2 månaders intervall. Jag ser i FASS att de finns ett schema för dessa små barn som är 3 doser. Vem ska rekommenderas 3 dos schema?

Svar: I den åldern, då man ännu inte börja leka med andra barn, så är risken för invasiv meningokocksjukdom mycket liten (oavsett resa), så indikationen för vaccination just nu är beroende av när man ska resa och vart. Men i princip så går det bra att vaccinera redan från denna ålder med Bexsero® (2 doser) och Nimenrix® (3 doser). Om man väntar tills barnet fyllt 6 månader (vilket är vad jag skulle rekommendera om man inte ska åka till epidemiområde i närtid) så räcker det med 1 resp 2 doser och en senarelagd booster för Bexsero® (se Fass). Anledningen till fler sprutor för de allra minsta är att de har ett omoget immunförsvar och svarar sämre på vaccination än de lite äldre barnen.