Information till resenärer
Kortfakta
Äventyrsturism som inkluderar bergsbestigningar och vandringar på höga höjder över havet har blivit populära, men är förenade med hälsorisker orsakade av syrebrist på grund av den tunnare luften. Vid 3 000 m över havet får man vid varje andetag i sig mindre än 70% syre jämfört med ett lika djupt andetag vid havsytan, vilket snabbt visar sig vid fysisk ansträngning.
Vid vistelse på höjder högre än 2 500-3 000 m kan man få symtom av syrebristen – det man kallar för akut höjdsjuka, ett tillstånd som påminner om alkoholberusning. I värsta fall kan höjdsjukan fortsätta att utvecklas till lungödem och hjärnödem. I dessa fall är den viktigaste åtgärden, som kan vara livräddande, att snabbt komma ner på lägre höjd
Risken för allvarlig höjdsjuka ökar ju högre höjd man vistas på, ju snabbare man nått denna höjd och ju längre tid man vistas där. Syrebristen är störst när man sover, så av denna anledning kan det vara bra att göra dagsturer på högre höjd, men sedan återvända längre ner för att sova.
Påverkan på kroppen
Lufttrycket minskar gradvis när man tar sig upp på högre höjder. Den tunnare luften innehåller färre syremolekyler ju högre upp man kommer. För att kompensera för detta behöver man ta fler och djupare andetag, vilket gör att man vid höga höjder lätt blir andfådd redan vid relativt ringa ansträngning såsom promenader.
När andningsfrekvensen ökar får man i sig mer syre, men man vädrar samtidigt ut mer koldioxid från blodet, vilket leder till minskande impulser från hjärnans andningscentrum till lungorna att andas.
Att hålla igång den medvetna andningen på dagen är inte några problem, men kroppen är känsligare för syrebristen på natten när man sover. Den minskade andningsdriven på hög höjd gör att andningen under natten kan växla i cykler mellan andningsuppehåll som kan vara upp till 10-15 sekunder som sedan följ av en återhämtningsperiod med snabbare andning.
Denna nattliga periodiska andning är i sig inte ett symtom på höghöjdssjuka men kan orsaka rädsla och ångest om man noterar den hos sig själv eller någon i omgivningen och inte är medveten om fenomenet. Det här andningsmönstret minskar efter en tid, men försvinner vanligen inte helt förrän man kommit ner på lägre höjder.
Höjdsjuka beror också på att balansen mellan vävnadsvätskan innanför och utanför kroppens celler påverkas av ett lägre lufttryck så att andelen vävnadsvätska utanför kroppens celler till att börja med ökar med risk för ödem i lungor och hjärna som följd.
Acklimatisering
På 2500 m.ö.h. råder samma lufttryck som i kabinen på ett trafikflygplan, och upp till denna höjd är det ovanligt med höjdsjuka. Vid högre höjder än detta behöver kroppen acklimatisera sig till den tunnare luften, och höjdsjuka kan drabba personer vid höjder högre än 2 500-3 000 m.
Många populära resmål ligger på betydligt högre höjder än detta, t.ex. Cusco, Peru (3 350 m), La Paz, Bolivia (3 650 m), Lhasa, Tibet (3 700 m), Mount Fuji, Japan (3 750 m), Mount Everest basläger, Nepal (5 400 m) och Mount Kilimanjaro, Tanzania (5 900 m).
Om det sker gradvis kan människokroppen successivt acklimatisera sig till den syrebrist som råder vid upp till 5 500 m. Fullt ut tar detta lång tid (veckor-månader) men det är de första 3-5 dagarna som är avgörande både för att förhindra höjdsjuka och för det allmänna välbefinnandet.
Det sker dramatiska förändringar i kroppens salt- och vätskebalans under acklimatiseringen. Blodet blir mer koncentrerat, vilket gör att det kan transportera mer syre, men påverkar också kompensatoriskt njurarna med ökade urinmängder. Den ökade urinmängden gör att man inte så lätt samlar på sig vätska med ödem i olika delar av kroppen, inklusive i lungorna och hjärnan.
Om man inte kissar mer än vanligt på höga höjder, eller om urin är mörk och koncentrerad, kan detta vara tecken på uttorkning. Detta är lätt hänt i den torra luften på höga höjder, och det är viktigt att dricka mycket även om man inte känner sig törstig.
På lång sikt leder acklimatiseringen till en ökad produktion av de syrebärande röda blodkropparna och att hjärtmuskeln blir starkare, vilket gör att höghöjdsträning är populärt bland elitidrottare – en slags ”naturlig dopning”.
Acklimatiseringen och förebyggande behandling mot höjdsjuka kan underlättas av acetazolamid (Diamox® 125 mg x 2), som främst verkar genom att inducera en bikarbonatdiures och metabolisk acidos, vilket stimulerar ventilation och ökar alveolär och arteriell syresättning. Genom att använda acetazolamid sker en acklimatisering som normalt tar 3–5 dagar bara 1 dag. Acetazolamid motverkar också central sömnapné med periodisk andning. Acetazolamid har dock ibland biverkningar i form av yrsel och illamående.
Acklimatiseringstips
För att förhindra höjdsjuka ska man idealt stanna i minst 2-3 nätter på 2 500 m. innan man fortsätter till högre höjder. Högre upp än 3 000 m bör man ta minst tre nätter på sig för varje 1 000 meters stigning – antingen 500 m på två dygn och sedan en extra natts vila eller 300 m per dygn mer kontinuerligt. För vissa personer kan även denna anpassning vara alltför snabb.
Som ett illustrativt exempel bör resenärer till La Paz i Bolivia alltså inte flyga direkt dit utan med fördel stanna ett par dagar på vägen t.ex. i Cochabamba (2 560 m) eller Sucre (2 810 m) för att acklimatisera sig.
La Paz, Bolivia
Populära höghöjdsvandringar, t.ex. att bestiga Kilimanjaro eller klättra kring Everests basläger i Nepal, tänjer på gränserna för många människors förmåga att acklimatisera sig. Av kommersiella skäl händer det tyvärr att mindre seriösa researrangörer inte ger tillräcklig tid för acklimatisering. När det är möjligt kan ett par extra dagar ge en både angenämare och säkrare klättring.
Andra råd är att undvika alkohol och andningsdämpande läkemedel (t.ex. innehållande kodein eller andra opiater) de första dygnen på hög höjd. Om man normalt dricker mycket kaffe, ska man fortsätta med det för att inte få koffeinabstinens som kan förväxlas med höjdsjuka.
På de flesta högt belägna orterna finns syrgas för behandling utanför sjukhus lätt tillgänglig utan recept. Syrgasbehandling, oavsett om den är kontinuerlig, enbart nattligt eller tillfällig vid behov, är mycket effektiv för att återställa syresättningen till de nivåer som förekommer på låga höjder och minskar därmed risken för höjdsjuka och förvärrande av redan existerande medicinska tillstånd.
Akut höjdsjuka (AMS)
Bristande acklimatisering kan orsaka höjdsjuka
Om man tar sig för högt upp utan att ge sig tillräcklig med tid för acklimatiseringen kan man råka ut för höjdsjuka, som är ett samlingsnamn för tre tillstånd: akut höjdsjuka (acute mountain sickness – AMS), lungödem (high altitude pulmonary edema – HAPE) och hjärnödem (high altitude cerebral edema – HACE). Enbart huvudvärk kan också förekomma utan övriga symtom.
AMS drabbar i någon form en fjärdedel av alla resenärer som övernattar på höjder över 2 500 m utan acklimatisering. Symtomen påminner om en alkoholbaksmälla med huvudvärk, ofta i kombination med aptitlöshet, yrsel, trötthet, illamående och ibland kräkningar.
Symtomen sätter vanligtvis in 2-12 timmar efter ankomsten till en ort på hög höjd, eller uppstigning till en högre höjd, och ger sig ofta till känna under den första natten. Vanligen börjar sedan symtomen klinga av efter ett halvt till två dygn om man inte fortsätter uppåt, och försvinner ofta helt inom tre dygn. Symtom som börjar senare än tre dygn på den höga höjden har oftast en annan orsak än akut höjdsjuka.
Symtomen förbättras ofta snabbt efter en nedstigning till 300 meter lägre nivå. Om man har drabbats av höjdsjuka men utan tecken på lungödem eller hjärnödem (se nedan) kan man välja att vänta ut symtomen och under tiden självbehandla med acetazolamid (som också kan användas som profylax) samt värktabletter som inte påverkar andningen (t.ex. ibuprofen) och ev. medicin mot illamående. Diskutera dessa möjligheter med din läkare före avresan.
För att snabbt lindra symtomen kan man också självbehandla med syrgas samt acetazolamid (Diamox® 250 mg x 2) och kortison (dexametason 4 mg x 4). Vid ihållande eller förvärrade symtom på samma höjd trots medicinering är nedstigning obligatorisk.
Diamox® får absolut inte användas för att nå ännu högre höjd trots symtom på höjdsjuka. Risken för lungödem och hjärnödem (se nedan) finns fortfarande kvar. Bästa och enklaste boten mot alla former av höjdsjuka är att omedelbart gå till lägre höjd.
Lungödem (HAPE)
HAPE är ett livshotande tillstånd som drabbar knappt 1% av klättrare över 4 300 m. De tidigaste symtomen innefattar en tryck över bröstet, hosta och minskad ork med mer uttalad andfåddhet vid ansträngning. Om tillståndet inte åtgärdas förvärras det under loppet av 1-2 dagar med ökande andnöd också i vila och blodiga upphostningar.
Syremättnad i blodet som vanligen ligger på >95% på låga höjder (kan mätas med pulsoximeter som också finns i inbyggd i en del moderna smartklockor) ligger minst 10 procentenheter lägre än hos dem utan lungödem på samma höjd och det är inte ovanligt med så låga värden som 50-70%.
Nedstigning med så lite ansträngning som möjligt för den drabbade är brådskande och kan vara livräddande. Syrgas och läkemedelsbehandling med acetazolamid och dexametason som vid AMS (ovan) ges om det finns tillgängligt. Om endast lindriga symtom och svårigheter att gå ned på lägre höjd kan syrgasbehandling i 2-4 dygn tillsammans med andra mediciner i nödfall vara ett alternativ om det finns erfaren sjukvårdskunnig personal på plats.
Följande läkemedel kan övervägas för prevention av HAPE vid högriskklättringar:
- Nifedipine (depottablett) 30 mg x 2.
- Salmeterol inhalation: 125 µg x 2
- Sildenafil p.o. 50 mg x 3 eller tadalafil p.o. 10 mg x 2.
Hjärnödem (HACE)
HACE kan betraktas som slutstadiet på en höjdsjuka och är ofta en följd av den svåra syrebrist som uppstår vid lungödem. Tillståndet är lyckligtvis sällsynt, särskilt på höjder lägre än 4 300 m.
Hjärnödem ger upphov till olika neurologiska symtom, särskilt förändrat psykiskt tillstånd, svårigheter att koordinera sina rörelser, förvirring och dåsighet, påminnande om akut alkoholförgiftning. Obehandlat kan medvetslöshet uppstå inom ett dygn efter första symtomen.
Behandling
Vid minsta misstanke på HACE påbörjas behandling om tillgängligt med syrgas, acetazolamid (Diamox® 250 mg x 2) och kortison (dexametason 8 mg som engångsdos därefter 4 mg x 3) och snabb nedstigning till lägre höjd – minst ner till 3 000 m och gärna lägre än 1 500 m.
Vem drabbas av höjdsjuka?
Alla icke-acklimatiserade personer som övernattar på en höjd över 2 500 m (ibland lägre) eller alltför snabbt förflyttar sig till högre sovhöjder (se ovan) löper risk att drabbas av. höjdsjuka. Mottagligheten är delvis medfödd och det finns inga enkla screeningtester att i förväg förutsäga den individuella risken. Man kan inte heller påverka risken genom fysisk konditionsträning på lägre höjd. Ens kön verkar inte spela någon roll för risken och barn är lika mottagliga som vuxna. Möjligen löper personer äldre än 50 år en något lägre risk.
Den bästa fingervisningen om man kommer att drabbas eller inte är hur man tidigare reagerat på höga höjder, men enbart om situationen då varit likartad med den nu aktuella. De tre faktorer som är avgörande är 1) hur högt man befinner sig, 2) hur snabbt man stiger till högre höjd och 3) hur mycket man fysiskt anstränger sig.
Planera sin höghöjdsvistelse
Vid vissa resor är det kanske inte möjligt att helt undvika lindriga symtom av höjdsjuka, men det går att planera för att minimera dem och därigenom kunna fortsätta enligt sina resplaner utan behov av medicinsk hjälp eller evakuering.
Eftersom uppkomsten av symtom och det kliniska förloppet är tillräckligt långsamt och förutsägbart, finns det ingen anledning för någon att dö av höjdsjuka om inte väder eller geografi omöjliggör snabb nedstigning. Resenärer kan följa tre regler för att förhindra dödsfall eller allvarliga konsekvenser av höjdsjuka:
- Känna till de tidiga symtomen på höjdsjuka, vara uppmärksam på dem och aldrig ignorera dem;
- Aldrig gå upp för att sova på en högre höjd när man upplever symtom på höjdsjuka, oavsett hur lindriga symptomen verkar.
- Gå ner till lägre höjder (minst 300 meter) om symtomen blir värre medan man vilar på samma höjd.
Profylax och egenbehandling
Om man tidigare haft symtom på höjdsjuka och/eller ökar sovhöjden mer än vad som rekommenderas ovan löper man en ökad risk att insjukna och bör därför överväga att efter diskussion med läkare medicinera förebyggande med acetazolamid. Detta gäller t.ex. dem som bestiger Kilimanjaro från 3 000 m höjd på mindre än 7 dagar. Acetazolamid ska dock aldrig användas för att skynda på en uppstigning, då både lungödem och hjärnödem kan utvecklas trots acetazolamid-profylax.
Vid mycket höga höjder (3 500-5 500 m) eller extremt höga höjder (>5 500 m) kan man överväga profylax och/eller (egen)behandling även med andra läkemedel. Dessa bör ordineras av särskilt kunnig läkare.
För vandringsgrupper och expeditioner som beger sig till avlägsna områden på hög höjd, där nedstigning till en lägre höjd kan vara problematisk, kan en portabel övertryckskammare (Gamow bag) vara livräddande. En fotpump producerar ett ökat tryck som efterliknar en nedstigning på mer än 1 000 meter beroende på utgångshöjden. Den totala packade vikten av påsen och pumpen är cirka 6,5 kg.
Underliggande sjukdomar
Vid vissa underliggande sjukdomar bör man vara försiktig på höga höjder eller inte vistas där alls.
Tillstånd då man helt bör undvika att vistas på höga höjder inkluderar bl.a. instabil astma eller angina, hjärntumör, aneurysm, vissa missbildningar i blodkärlen, svår KOL, svår cystisk fibros, hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller stroke senaste tre månaderna och graviditet med riskfaktorer för komplikationer.
Tillstånd där försiktighet rekommenderas inkluderar bla. stabil kärlkramp, hjärtrytmrubbningar, måttlig KOL, levercirros, lindrig cystisk fibros, högt blodtryck, sickla cell anemi, små barn, fetma, sömnapné , epilepsi och genomgången ögonkirurgi.
Resenärer som har en kronisk sjukdom bör alltid före resa till höghöjdsområde rådgöra med en läkare som känner till sjukdomen och har kunskap om förhållanden och risker med vistelse på höga höjder. Före avresan bör man optimera behandling så att tillståndet är så stabilt som möjligt. Det bör också finnas planer på hur en plötslig försämring i grundsjukdomen ska hanteras.
Diabetes
Diabetes är i sig inte någon anledning att undvika höga höjder, men som patient måste man vara i god kondition om man planerar ansträngande aktiviteter på hög höjd och vara extra noga med blodsockerkontrollen. Diabetisk ketoacidos kan utlösas av höjdsjuka och kan vara svårare att behandla hos personer som tar acetazolamid. Alla glukosmätare ger inte heller korrekta värden vid höga höjder.
Graviditet
Det finns inga vetenskapliga studier som beskriver fosterskador hos gravida som befunnit sig på hög höjd. Det kan trots detta vara motiverat med försiktighet och undvika att övernatta på höjder över 3 000 m, och rent allmänt undvika resor där man befinner sig långt från akut sjukvård i händelse av oväntade komplikationer. Detta gäller framför allt sent i graviditeten.